Clientes devem ter atenção aos serviços inclusos em planos.

Muitos usuários estão pagando por procedimentos médicos a que têm direito. Segundo dados do Sindec, do Ministério da Justiça, mais de 70 processos tramitam na Justiça do Amazonas contra operadoras de planos de saúde.

[ i ] Exames, cirurgias e outros procedimentos médicos, muitas vezes, contam com a cobertura do plano de saúde e o paciente acaba pagando por eles sem saber

 

Foto: Annyelle Bezerra

 

 

 

Manaus - A falta de conhecimento sobre os procedimentos cobertos pelos planos de saúde, a desatualização dos guias de serviço e a má-fé de algumas operadoras têm obrigado pacientes a pagar por consultas e exames a que têm direito. Segundo dados do Sistema Nacional de Informações de Defesa do Consumidor (Sindec), do Ministério da Justiça (MJ), mais de 70 processos tramitavam na Justiça do Amazonas contra operadoras de planos de saúde, até a última quinta-feira, 19.

Daniele Silva, 23, cliente da maior operadora de saúde de Manaus e diagnosticada, na semana passada, com gastrite nervosa, conta que precisou desembolsar R$ 120 por uma biópsia digestiva e um teste de Pylori, após ser informada que seu plano não cobria o procedimento. “Fui pega de surpresa, quando todos os laboratórios conveniados me informaram que o procedimento só poderia ser feito particular”, afirmou.

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tomando como base o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizado a cada dois anos e em vigor desde o último dia 1º, endoscopia digestiva alta com biópsia e ou citologia, assim como teste de Pylori estão entre os procedimentos mínimos que um plano de saúde deve oferecer.  O rol de procedimentos pode ser consultado na página eletrônica da ANS (http://www.ans.gov.br/).

Em novembro do ano passado, a contadora Gisele Machado, cliente da mesma operadora, conta que também foi pega de surpresa pelo plano, ao descobrir que precisaria se submeter a uma cirurgia de pedra na vesícula e deveria arcar com uma parte das despesas. “Como optei por realizar o procedimento cirúrgico por vídeo, tive que pagar R$ 1.400 adicionais ao médico para cobrir os custos com a equipe e o material necessário”, disse.

Antenor Soares conseguiu, após uma briga judicial, que seu plano de saúde cobrisse uma cirurgia para que sua filha recém-nascida pudesse respirar sem a ajuda de aparelhos. A menina, que nasceu com um defeito congênito nas vias respiratórias, passou quase um mês na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) do Hospital Santa Júlia, enquanto seus pais tentavam na Justiça que o plano cobrisse a intervenção cirúrgica orçada em R$ 30 mil.

Processos

Descumprimento de cobertura, não cumprimento à oferta e alteração de contrato estão entre as principais causas para a abertura de processos contra as operadoras, segundo o Sindec. Dos 78 processos abertos contra operadoras de plano de saúde, entre janeiro de 2011 e a semana passada, 40 (51,2%) tiveram como causa esses fatores.

A operadora Unimed lidera o ranking, no Estado, com 46 casos, sendo 22 (47,8%) contra a fornecedora Unimed Manaus e 20 (43,4%) contra a Unimed Manaus Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. Mais de 54 dos processos foram motivados por descumprimento à cobertura (16), à oferta (5) e por alteração de contrato (4). 

Dos 30 processos contra a Hapvida Assistência Médica Ltda., a segunda mais processada, de acordo com o Sindec, 43,3% ocorreram por problemas ligados à cobertura, como descumprimento à oferta (7), não cobertura (4), negativa de cobertura (1) e venda enganosa (1).

A operadora Bradesco Saúde S/A responde a dois processos, segundo o Sistema, sendo um por não cobertura e outro por descumprimento à oferta.

Irregularidades devem ser denunciadas

Conforme a Agência Nacional de Saúde (ANS), clientes que se sentirem lesados por operadoras de planos de saúde podem ir a qualquer núcleo da ANS, presente nos Estados, ou ligar para o disque-denúncia (0800 701 9656) e formalizar a reclamação.

Após a formalização da denúncia, uma investigação é iniciada pela Agência e em cinco dias a operadora denunciada deve responder sobre o caso.

Constatada a irregularidade, a operadora é obrigada a fornecer imediatamente o serviço ao cliente e pode ser multada no valor mínimo de R$ 80 mil.

O não oferecimento de médicos de todas as especialidades também é proibido pela ANS.

Fonte: 22 Jan 2012 . 06:55 h . Annyelle Bezerra . portal@d24am.com