Davyd Cesar Santos

sexta-feira, 30 de dezembro de 2011

Feliz Ano Novo. Que o ano de 2012 seja repleto de harmonia são os votos de Santos e Ferreira Advogados a todos nossos clientes e amigos.

Posturas que podem evitar prejuízos financeiros aos profissionais da saúde

Prevenção
  • Boa relação profissional da saúde – paciente.
É importante manter uma conexão harmoniosa com o paciente. Observo que profissionais da área da saúde que mantêm uma relação de confiança com seus pacientes têm menos problemas e conflitos.

* Nunca prometa milagres.


Deixe bem claro para o paciente os possíveis resultados (agradáveis ou desagradáveis). Nunca prometa o resultado, mas sim o que irá fazer diante das possibilidades científicas existentes.

* Realize sempre uma consulta prévia.

dentista1

Evite marcar diretamente o procedimento sem a consulta prévia do paciente e a devida anamnese.

Comumente, o paciente entra em contato telefônico para agendar limpeza, clareamento ou qualquer tratamento. Não marque o procedimento sem antes verificar se o que o paciente quer é realmente o que ele precisa.

* Não ultrapasse seu limite de conhecimento.

Ao verificar necessidade de tratamento além de seus conhecimentos, indique um profissional de confiança devidamente habilitado.

* Anote tudo no prontuário: conduta do paciente, traços de personalidade.

Anote no prontuário do paciente todas as suas demonstrações físicas e psicológicas durante o atendimento. Ex: Paciente chorou, sofreu trauma no rosto, acidente, levou um soco, caiu na rua, brigou, etc…

Vale ressaltar que o prontuário é do paciente, porém as anotações do profissional da saúde, caso sejam feitas separadamente, são de propriedade única e exclusivamente dele.

*Seja claro quanto ao tratamento.

Informe o que irá fazer de forma simples e coloquial. Esclareça qualquer dúvida ao paciente ou ao responsável.

* Informe a evolução habitual.

Deixe bem claro ao paciente o que poderá ocorrer durante o tratamento. Indique a medicação necessária e esclareça o que poderá ocorrer caso não seja seguida a orientação, bem como as condutas necessárias para o bom resultado no tratamento.

* Não omita sobre a gravidade do diagnóstico.

Fale sempre a verdade ao paciente quanto à gravidade do quadro apresentado.

*Implante o termo de responsabilidade.

O termo de responsabilidade é o documento utilizado para informar ao paciente suas obrigações e deveres durante o tratamento. Isso mesmo, o paciente também tem o dever de colaborar para o tratamento, não faltando às consultas e seguindo as orientações acerca da utilização do medicamento necessário e precauções na sua conduta.

dentista2

Deveres do Paciente – Fórum de Patologias do Estado de São Paulo

1- O paciente tem o dever de zelar pela própria saúde.
2-Deve ter sempre consigo seus documentos e levar para as consultas os exames, radiografias e todo o material que auxilie o diagnóstico.
3-Deve anotar todas as reações e dúvidas que surgiram durante o tratamento.
4-O paciente tem o dever de participar do tratamento, promovendo assim uma saúde melhor para todos.
(www.medicina.ufmg.br/…/2004/editais/Cartilha-Direitos-do-Paciente-SeminariosEmBioetica-08-10-2004.doc)

*Elabore um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) para cada procedimento.

O TCLE servirá para comprovar que todas as informações necessárias foram devidamente esclarecidas aos pacientes antes do início do tratamento.

Tem como finalidade a garantia do recebimento das informações pelo paciente, da sua autonomia e da delimitação da responsabilidade do profissional da saúde.

Normalmente, verifica-se que dentre as alegações do paciente, encontramos: “Eu não sabia que isso podia acontecer”, “Eu não sabia que podia ficar assim” e “O médico não me disse”.

Por isso, o TCLE deverá conter todas as especificações do tratamento. Este documento comumente é descrito juntamente com o contrato, porém, isso não é indicado. O indicado é a elaboração de um termo individual para cada tipo de procedimento com linguagem leiga e clara, aberta à possibilidade de qualquer questionamento pelo paciente. Leia o termo juntamente com o paciente e colha a assinatura.
  • Esclareça todas as dúvidas do paciente e familiares.
  • Fotografe o pré e pós-tratamento/operatório.
  • Se desconfiar do paciente (que não irá colaborar com o tratamento), não realize o procedimento.
Por fim, chamo a atenção para o bom senso.

Muitas vezes, é preciso conter os desejos exagerados dos pacientes. Quando isso for verificado, cabe ao profissional da saúde adequar a expectativa do paciente à realidade e esclarecer o que os métodos de tratamento atuais podem trazer como resultados.

Créditos:

Tribunal mantem decisão que determinou a exclusão de reajustes por idade a idoso.



O tribunal de justiça de São Paulo negou provimento ao agravo de instrumento (recurso) interposto contra decisão que determinou a remoção dos reajustes por idade aplicados ao preço da mensalidade paga por idoso no importe de mais de 400% pelo período de 11 anos.


AGRAVO DE INSTRUMENTO 0082447-65.2011.8.26.0000
CAPITAL - FÓRUM REGIONAL DE PINHEIROS - 3
AGRAVANTE(S) - SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
AGRAVADO(S) - L. X. P.

TUTELA ANTECIPADA

.....

Sabe-se que o apelante nasceu em 10.8.1939 (fl. 43), ou seja, quando da distribuição da presente reclamação já havia completado 70 anos de idade e, por isso, desde meados de 2000 se depara com majorações que sustenta seriam descabidas.

Destaco que completou sessenta anos em 1999, 10 de agosto.

As normas contratuais (aliás, de adesão) genéricas com as quais a agravante sustenta a majoração de 454,08% no período (íls. 6 e 28), estariam pretensamente fundadas no aumento da sinistralidade.
.....

"Contrato - Prestação de serviços — Plano de Saúde — Cláusula contratual que prevê aumento no valor da contribuição mensal superior a 164%, pelo simples fato de ter o assistido mudado de faixa etária - Disposição contratual que se revela discriminatória e deve ser revista, pois desatende aos ditames legais acerca da matéria"
(AI n. 496.660-4/0-00 - Santo André - 7a Câm. de Direito Privado - rei. Des. JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES - j . 27.6.2007 - v.u.);" sem grifos no original- Seguro-saúde - Ação para Septuagenário - Requisitos presentes - Agravo desprovido.a VARA CÍVEL

Link para íntegra do acórdão abaixo:

quinta-feira, 29 de dezembro de 2011

Efeito colateral alertado em bula de anticoncepcional não gera dano moral


E. L. B. F. F. ajuizou ação indenizatória contra a S. do Brasil Química Farmacêutica por ter ficado cega do olho esquerdo, em decorrência de uma trombose. Segundo a autora, a culpa foi do anticoncepcional M.. Contudo, tanto a 3ª Vara Cível de Criciúma quanto a 4ª Câmara de Direito Civil entenderam que houve adequada prestação de informações acerca dos possíveis efeitos colaterais da utilização do medicamento.

A autora utilizou o produto por um ano e meio e, após uma pausa de seis meses, retomou sua utilização habitual. Em seguida, começou a sentir fortes dores de cabeça e turvamento da visão, que resultaram em uma trombose da artéria central da retina, o que causou perda total da visão no olho esquerdo. Pleiteou indenização por danos morais contra a empresa, e alegou que não estava no grupo de risco descrito nas contraindicações da bula do remédio. As teses foram refutadas pela câmara no recurso de apelação.

Primeiro, os desembargadores afirmaram que não ficou clara a relação entre a utilização do medicamento o evento danoso, visto que a perícia média se limitou a afirmar que a inclusão no grupo de risco depende de inúmeros fatores. Depois, o desembargador Victor Ferreira falou sobre a aplicação do Código de Defesa do Consumidor no caso, e lembrou que esta lei admite o risco decorrente dos medicamentos.

“Os possíveis efeitos colaterais, narrados na bula do contraceptivo M., trata-se de riscos inerentes ao produto, não se afigurando razoável transferir os resultados indesejados ao fabricante, que teria de arcar com um encargo insustentável, a ponto de inviabilizar e até mesmo engessar a pesquisa e fornecimento de medicamentos ao consumo”, afirmou Ferreira.

Por fim, a câmara lembrou que o fabricante informa de forma clara e em destaque, na bula, tais efeitos, e que a prescrição de tal medicamento deve ser feita exclusivamente por um médico, com a devida orientação sobre o consumo - a autora declarou que tomou o medicamento sem prescrição médica. A votação do recurso foi unânime.

Processo: Apelação Cível n. 2008.042435-2

Fonte: Tribunal de Justiça de Santa Catarina

quarta-feira, 28 de dezembro de 2011

Palestra Dr. Davyd Cesar Santos - 30º CIOSP - Congresso Internacional de Odontologia em São Paulo

Palestra Dr. Davyd Cesar Santos - 30º CIOSP - Congresso Internacional de Odontologia em São Paulo
Tema: Aspectos Jurídicos que podem evitar prejuízo Financeiros.
Data: Domingo 29/01/2011 das 14:30 às 16:30.




 

O simples inadimplemento não autoriza o cancelamento do plano de saúde


Como é sabido, o art. 13 da Lei 9.656/98 exige notificação prévia até o qüinquagésimo dia de inadimplência no caso de cancelamento, para os planos individuais e familiares, vale transcrever:
Art. 13.  Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
........................   II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência; e (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) grifos nossos.
De início, impende ressaltar que, da leitura do artigo 2º da Lei 8.078/90, a empresa de plano de saúde é fornecedora e inegável e o contrato em questão deve ser examinado à luz do Código de Defesa do Consumidor.
Demais disso, o contrato firmado entre as partes, é de fato, submetido à Lei 9.656/98. Seu artigo 13, II, dispõe que, para o cancelamento do plano, a notificação prévia do consumidor até o qüinquagésimo dia de inadimplência.
Não obstante, o que normalmente ocorre, é que o pagamento e recebimento pelo Plano de Saúde das parcelas vencidas após a parcela inadimplida, se mostra como ato contrario ao intuito da rescisão do contrato.
Ou seja, o plano de saúde que envia os boletos e recebe os pagamentos após a parcela inadimplida demonstra que não tem interesse em rescindir o contrato caindo por terra qualquer anterior notificação.
A emissão de boletos e recebimento das demais parcelas afasta a justificativa de cancelamento por atraso superior a sessenta dias. É ato incompatível com o intuito rescisório. A resilição de caráter abrupto coloca em risco a natureza do contrato, diante do desequilíbrio entre as partes e viola a boa-fé que permeia o vinculo obrigacional.
Tendo em vista o princípio da boa-fé objetiva, não se poderia tolerar o “venire contra factum proprium”, ou seja, a conduta contraditória da Empresa de Plano de Saúde que recebe as prestações do prêmio, vindo posteriormente a cancelar o plano, sob o argumento de que uma prestação antiga não havia sido paga.
Não prevalece, igualmente, a rescisão do contrato por suposta inadimplência, pois houveram pagamentos posteriores à parcela vencida, prevalecendo inclusive nesse ponto o disposto no art. 322, do Código Civil[1], segundo o qual a quitação das parcelas mais recentes presume estarem solvidas as anteriores.
A propósito, a jurisprudência do Tribunal é tranqüila neste aspecto, segundo se afere dos julgados que colaciono:
PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO INDEVIDO. RECEBIMENTO DE PRÊMIOS POSTERIORES AO SUPOSTO CANCELAMENTO POR PARTE DA REQUERIDA. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇAO. DANOS MATERIAIS. INDENIZÁVEIS. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO.
Não vinga a alegação de cancelamento da apólice quando a seguradora continua a receber os prêmios do seguro, restando patente sua anuência com a manutenção do plano. Outrossim, para que haja a perfeita rescisão do contrato, mister seja o contratante cientificado a respeito do ato, algo que não ocorreu no caso em comento.
Os valores despendidos com consultas e exames que se encontravam englobados pelo plano são indenizáveis, à medida que devidamente comprovados no caderno processual.
Tratando-se de inadimplemento contratual, os danos morais apenas são admitidos excepcionalmente. Dessa forma, é dever da parte comprovar que tal inadimplemento gerou reflexos percucientes na esfera íntima do indivíduo para, somente nesse caso, ser reconhecido eventual direito à reparação pecuniária.  Assim, inexistindo tal prova, inexiste dano a ser reparado. (DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO APELO. Apelação Cível Quinta Câmara Cível Nº 70016822652 Comarca de Porto Alegre)
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ATRASO NO PAGAMENTO DE PRESTAÇÃO. RECEBIMENTO DAS SUBSEQÜENTES. ADIMPLEMENTO DA PARCELA ATRASADA HÁ MAIS DE 60 DIAS. IMPOSSIBILIDADE DE RESOLUÇÃO DO CONTRATO. PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA A IMPEDIR COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO. Tendo a ré recebido o pagamento das prestações do plano subseqüentes àquela inadimplida pela autora e posteriormente inclusive a própria prestação cujo atraso havia excedido há 60 dias (vencida em 23/06/05), não pode alegar tenha havido o cancelamento do contrato. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos. Recurso Improvido. (Recurso Inominado, Primeira Turma Recursal Cível Nº 71000967539, Comarca De Porto Alegre)
SEGURO. CLÁUSULA DE CANCELAMENTO AUTOMÁTICO DO CONTRATO EM CASO DE ATRASO NO PAGAMENTO DO PRÊMIO. INSUBSISTÊNCIA EM FACE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA DE INTERPELAÇÃO. PAGAMENTO FEITO NO DIA SEGUINTE AO DO VENCIMENTO.
– É nula a cláusula de cancelamento automático da apólice (art. 51, inc. IV e XI, do CDC). Pagamento do prêmio efetuado no dia seguinte ao do vencimento; antes, pois, de interpelação do segurado (REsp nº 316.449-SP).Recurso especial não conhecido.(REsp 278.064/MS, Rel. Ministro  BARROS MONTEIRO, QUARTA TURMA, julgado em 20.02.2003, DJ 14.04.2003 p. 225).
O recebimento de parcelas em atraso, inclusive parcelas vencidas após 60 dias de inadimplência, é ato incompatível com a vontade de rescindir o contrato.
Embora as empresas de plano de saúde normalmente tente justificar que o contrato encontrava-se cancelado, em face da inadimplência de uma prestação, é irrefutável o fato que continuou a receber os valores dos prêmios, mesmo após a data do suposto cancelamento.
Diante de tal quadro, inexiste causa para a rescisão unilateral, a qual, na hipótese em exame, deve ser declarada a abusividade da cláusula de cancelamento.
Assim, o recebimento de parcelas em atraso, inclusive parcelas vencidas após 60 dias de inadimplência, é, logicamente, ato incompatível com a vontade de rescindir o contrato. Entende-se que o contrato primitivo firmado entre as partes não fora rescindido.
Diante do pagamento/recebimento das mensalidades subseqüentes, que demonstram o interesse na continuidade do plano, deve ser reconhecido o direito do segurado à manutenção do contrato.
Nesse sentido, confira-se o julgado extraído dos autos do Agravo de Instrumento nº 435.134-4/7, da 3ª Câmara de Direito Privado, que teve como Relator o Desembargador CAETANO LAGRASTA, conforme ementa a seguir transcrita:
“SEGURO SAÚDE – Tutela antecipada – Contiuidade do contrato – Rescisão por atraso que depende da comprovação de notificação clara – Ausência de prejuízo, ante a continuidade do plano com pagamento das parcelas – Tutela concedida mantida – Recurso improvido.” grifei

No mesmo sentido:
“SEGURO – Saúde – Plano Privado – Segurado inadimplente – Rescisão unilateral por parte da seguradora sem prévia notificação – Impossibilidade – Contrato que tem renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência e que só termina a por opção do consumidor – Violação aos arts. 51, § 1º, inc. II e III e 54, § 2º do Código de Defesa do Consumidor e 35, §4º da Lei 9.656/98 – Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de dano moral procedente – Recurso Desprovido ( Apelação nº 486.137.4/5 – São Paulo – 3ª Câmara de Direito Privado – Rel. Dês. Antonio Maria – 17.04.97 – v.u.)”

Diante do pagamento/recebimento das mensalidades subseqüentes, que demonstram o interesse na continuidade do plano, e diante da ausência de notificação prévia, deve ser sempre reconhecido o direito do segurado à manutenção do contrato.
ZARATUSTRA, já pregava em meados do século VII. A boa deliberação, ou seja, uma boa reflexão a respeito de cada ação faz surgir uma responsabilidade social para colaborar com o projeto que Deus propôs ao mundo. Os seres humanos, portanto, possuem livre-arbítrio e são livres para pecar ou para praticar boas ações. Mas serão recompensados ou punidos na vida futura conforme a sua conduta.
Os principais mandamentos são: falar a verdade, cumprir com o prometido e não contrair dívidas. O homem deve tratar o outro da mesma forma que deseja ser tratado. Por isso, a regra de ouro do Masdeísmo é: "Age como gostarias que agissem contigo".



[1] Art. 322. Quando o pagamento for em quotas periódicas, a quitação da última estabelece, até prova em contrário, a presunção de estarem solvidas as anteriores.

Segurada tem direito de incluir companheira como dependente em plano de saúde



A 21ª Câmara Cível do TJRS determinou que o Instituto de Previdência e Assistencial Municipal de Caxias do Sul (IPAM) inclua companheira de segurada como dependente no plano de saúde IPAM-Saúde. Para os magistrados, nos tempos atuais, ninguém pode ser privado de direitos ou sofrer restrições devido a sua orientação sexual.

No 1º Grau, a Juíza Maria Aline Vieira Fonseca, da 2ª Vara Cível de Caxias do Sul, já havia determinado a inclusão, inclusive em antecipação de tutela (decisão anterior à sentença do processo). Recorrendo ao Tribunal, o Instituo alegou que a legislação municipal, baseada na exigência contida no Código Civil, pressupõe a convivência marital somente entre pessoas de sexos diferentes.

O relator do recurso, Desembargador Genaro José Baroni Borges, salientou que o casal confirmou a manutenção de união estável afetiva há mais de 24 anos. Citou jurisprudência do TJRS e a recente decisão do Supremo Tribunal Federal (STF), reconhecendo as relações homoafetivas como entidades familiares.

Na ocasião, apontou o relator, o STF proclamou ainda que os mesmo direitos e deveres dos companheiros em união estável heteroafetiva estendem-se aos homoafetivos. Afirmou que essa decisão superou a interpretação literal, preconceituosa e discriminatória do artigo 1.723 do Código Civil, excluindo qualquer significado a impedir o reconhecimento como entidade familiar da união estável entre pessoas do mesmo sexo.

O Desembargador Genaro analisou ainda as disposições a respeito da previdência que constam na Constituição Federal; na Lei Geral da Previdência; e na Lei Complementar Municipal nº 297/2007 e Decreto Municipal nº 14.029/08, ambos de Caxias do Sul. Entendeu que superada a interpretação e a aplicação preconceituosa e restritiva do Código Civil, as expressões companheiro e companheira não excluem e, portanto, compreendem também os relacionamentos homoafetivos.

Concluindo por negar o recurso do IPAM e manter a inclusão da companheira no plano IPAM-Saúde, ressaltou que a decisão se justifica também em homenagem aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana, da proibição de descriminação em razão do sexo, da liberdade de dispor da intimidade e da vida privada, inseridos na categoria dos direitos fundamentais.

O julgamento ocorreu no dia 7/12. Os Desembargadores Arminio José Abreu Lima da Rosa e Francisco José Moesch acompanharam o voto do relator.

Fonte: Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul

terça-feira, 27 de dezembro de 2011

Resolução Normativa ANS/DC nº 259

Dispõe sobre garantia de atendimento dos beneficiários de planos privados de saúde

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR
DIRETORIA COLEGIADA
RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 259, DE 17 DE JUNHO DE 2011


Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde e altera a Instrução Normativa - IN nº 23, de 1º de dezembro de 2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõe os incisos II, XXIV, XXVIII e XXXVII do art. 4º e o inciso II do art. 10, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000; e a alínea "a" do inciso II do art.86 da Resolução Normativa - RN nº 197, de 16 de julho de 2009; em reunião realizada em 15 de junho de 2011 adota a seguinte Resolução Normativa e eu, Diretor Presidente, determino a sua publicação.

CAPÍTULO I - DA DISPOSIÇÃO PRELIMINAR
Art. 1º Esta Resolução Normativa - RN dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde e altera a Instrução Normativa - IN nº 23, de 1º de dezembro de 2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO.
CAPÍTULO II - DAS GARANTIAS DE ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO
Seção I - Dos Prazos Máximos Para Atendimento ao Beneficiário
Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.
Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:
I - consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;
II - consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis;
III - consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
IV - consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;
V - consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
VI - consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis;
VII - consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;
VIII - consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis;
IX - serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis;
X - demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis;
XI - procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis;
XII - atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis;
XIII - atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; e
XIV - urgência e emergência: imediato.
§ 1º Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização.
§ 2º Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, será considerado o  acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário.
§ 3º O prazo para consulta de retorno ficará a critério do profissional responsável pelo atendimento.
§ 4º Os procedimentos de alta complexidade de que trata o inciso XI são aqueles elencados no
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no endereço eletrônico da ANS na internet.
§ 5º Os procedimentos de que tratam os incisos IX, X e XII e que se enquadram no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como procedimentos de alta complexidade, obedecerão ao prazo definido no item XI.
Seção II - Da Garantia de Atendimento na Hipótese de Ausência ou Inexistência de Prestador no Município Pertencente à Área Geográfica de Abrangência e à Área de Atuação do Produto
Subseção I - Da Ausência ou Inexistência de Prestador Credenciado no Município
Art. 4º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.
§ 1º O pagamento do serviço ou procedimento será realizado diretamente pela operadora ao prestador não credenciado, mediante acordo entre as partes.
§ 2º Na impossibilidade de acordo entre a operadora e o prestador não credenciado, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, independentemente de sua localização, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.
§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia.
Subseção II - Da Ausência ou Inexistência de Prestador no Município, Credenciado ou Não
Art. 5º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador, credenciado ou não, que  ofereça o serviço ou procedimento demandado, no mesmo município e nos municípios limítrofes a este, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados pelo art. 3º.
Parágrafo único. A operadora ficará desobrigada do transporte a que se refere o caput caso exista prestador credenciado no mesmo município ou nos municípios limítrofes.
Art. 6º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador, credenciado ou não, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XIV do art. 3º.
Parágrafo único. O disposto no caput prescinde de autorização prévia.
Subseção III - Das Disposições Comuns Referentes à Ausência ou Inexistência de Prestador no Município
Art. 7º A garantia de transporte prevista nos arts. 4º e 5º não se aplica aos serviços ou procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS que contenham   diretrizes de utilização que desobriguem a cobertura de remoção ou transporte.
Art. 8º A garantia de transporte prevista nos arts. 4º, 5º e 6º estende-se ao acompanhante nos
casos de beneficiários menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, estas mediante declaração médica.
Parágrafo único. A garantia de transporte prevista no caput se aplica aos casos em que seja obrigatória a cobertura de despesas do acompanhante, conforme disposto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Art. 9º Se o beneficiário for obrigado a pagar os custos do atendimento, na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.
Parágrafo único. Para os produtos que prevejam a disponibilidade de rede credenciada mais a opção por acesso a livre escolha de prestadores e não ocorrendo as hipóteses de que tratam os arts. 4º, 5º ou 6º, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente, caso o beneficiário opte por atendimento em estabelecimentos de saúde não participantes da rede assistencial.
CAPÍTULO III - DAS DISPOSIÇÕES FINAIS
Art. 10 A autorização para realização do serviço ou procedimento, quando necessária, deverá ocorrer de forma a viabilizar o cumprimento do disposto no art. 3º.
Art. 11. Respeitados os limites de cobertura contratada, aplicam-se as regras de garantia de atendimento dispostas nesta RN aos planos privados de assistência à saúde celebrados antes  da vigência  da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, salvo se neles houver previsão contratual que disponha de forma diversa.
Art. 12. O descumprimento do disposto nesta RN sujeitará a operadora às sanções administrativas cabíveis previstas na regulamentação em vigor.
Art. 13. O inciso III do art. 2º; e o parágrafo único do art. 7º-A, ambos da Instrução Normativa
- IN nº 23, de 1º de dezembro de 2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO, passam a vigorar com as seguintes redações:
"Art. 2º ........................
I - ..........................
II - .......................
III - O Planejamento Assistencial do Produto, conforme artigo 7º-A e na forma do Anexo V da presente Instrução Normativa, exceto para os produtos que irão operar exclusivamente na modalidade de livre acesso a prestadores.
Parágrafo único. .............." (NR)
"Art. 7º-A. .......................
Parágrafo único. A operadora deverá informar o Ajuste de Rede, que consiste na proporção mínima de prestadores de serviços e/ou leitos a ser mantida em relação à quantidade de beneficiários do produto, visando ao cumprimento dos prazos para atendimento fixados em Resolução Normativa específica editada pela ANS." (NR)
Art. 14. O anexo V da IN nº 23, de 1º de dezembro de 2009, da DIPRO, passa a vigorar nos termos do anexo desta resolução.
Art. 15. Ficam revogados os §§ 1º ao 5º do art. 7º; e os incisos I e II do parágrafo único do art. 7º-A, todos da IN nº 23, de 1º de dezembro de 2009, da DIPRO.
Art. 16. Esta RN entra em vigor 90 (noventa) dias após a data de sua publicação.

MAURICIO CESCHIN
Diretor-Presidente
Fonte: Diário Oficial da União; Poder executivo; Brasília, DF, 20 jun. 2011, Seção 1, p.96

Banco deve indenizar mulher por conta aberta irregularmente

        Decisão da 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de SãoPaulo determinou que o Banco Bradesco deve indenizar mulher que teve seu nome usado indevidamente, em abertura de conta com uso de documento falso.
        Segundo a petição inicial, o Bradesco interpôs apelação contra sentença do juiz Manoel Barbosa de Oliveira, da 5ª Vara Cível de Osasco, que julgou procedente ação de indenização por danos morais ajuizada por C.N.C., pelo fato de uma terceira pessoa, com a apresentação de documentos falsos e falsificação de assinatura, abrir conta bancária em seu nome. Em razão da emissão de diversos cheques sem fundo, foi instaurado inquérito policial contra ela, motivo pelo qual ajuizou a ação, que resultou na condenação do banco a indenizá-la em R$ 8 mil.
        Sob alegação de que também foi vítima de fraude, o Bradesco apelou para reformar a sentença, mas o pedido foi negado pelo desembargador Flavio Abramovici. Segundo o magistrado, “o requerido não comprovou a autenticidade da assinatura aposta no ‘cartão de assinaturas’, ônus que lhe incumbia. Assim, não comprovado que a autora efetuou a abertura da conta corrente e tampouco demonstrou o requerido que adotou as cautelas necessárias quando do comparecimento da interessada na abertura daquela conta”.
        Com base nessas considerações, negou provimento ao recurso, mantendo a sentença condenatória. Do julgamento participaram também os desembargadores Luís Francisco Aguilar Cortez e Álvaro Passos.
        Apelação nº 0003066-88.2010.8.26.0405

        Comunicação Social TJSP – AM (texto) / Internet (foto) / DS (arte)

segunda-feira, 26 de dezembro de 2011

Planos de saúde serão obrigados a divulgar lista de hospitais e médicos credenciados na internet



Carolina Pimentel
Da Agência Brasil, em Brasília
 
As operadoras de planos de saúde serão obrigadas a divulgar na internet a lista de prestadores credenciados, como hospitais e médicos. A norma definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi publicada hoje (26) no Diário Oficial da União.
Para as operadoras com 100 mil clientes ou mais, a obrigatoriedade vale a partir de junho de 2012. As empresas com número de usuários inferior a 100 mil têm até dezembro do próximo ano para se adequar.
Os planos de saúde deverão informar o nome do estabelecimento e profissional credenciados, serviços contratados, endereço e telefones de contatos. As operadoras com mais de 100 mil clientes devem, inclusive, apresentar a localização geográfica dos prestadores por meio de mapas e imagens.
O uso de mapas é obrigatório também para os planos com 20 mil a 100 mil usuários. A exigência não vale para as operadoras com até 20 mil clientes.
A resolução proíbe que as informações na internet sejam restritas apenas aos clientes do plano, ou seja, deverão estão disponíveis para qualquer cidadão. Os dados devem ser atualizados em tempo real.
Com essa medida, a ANS espera que o usuário de plano de saúde tenha mais facilidade em encontrar um serviço ou profissional próximo a sua casa, trabalho ou durante uma viagem.
As operadoras que descumprirem a norma estão sujeitas a penalidades, como pagamento de multas.

fonte: http://noticias.uol.com.br/ultnot/cienciaesaude/ultimas-noticias/2011/12/26/planos-de-saude-serao-obrigados-a-divulgar-lista-de-hospitais-e-medicos-credenciados-na-internet.jhtm

Aspectos relacionados à obrigação assumida pelo cirurgião-dentista nos processos julgados no TJ/RS

Mário Marques Fernandes - Professor do Curso de Especialização em Odontologia Legal da ABORS
Ricardo Martins Limongi - Procurador Jurídico do CRORS.


INTRODUÇÃO

Os processos judiciais civis envolvendo a odontologia vêm aumentando nos últimos anos. Várias são as explicações para os Cirurgiões-dentistas irem para o banco dos réus ou terem que acionar os pacientes na justiça para reparações. A literatura mostra alguns motivos para esta elevação: deficiência de interação entre o profissional e o paciente, o resultado crítico da avaliação de outros profissionais, insatisfação do paciente com os resultados do tratamento propriamente dito, dentre outras. Nesse sentido, é importante que a comunidade odontológica conheça o entendimento dos julgadores sobre o tema para poder desempenhar uma prática clínica (1) consciente.

O objetivo deste artigo é destacar os aspectos relacionados à obrigação assumida pelo Cirurgião-dentista a partir da análise dos processos julgados no TJ/RS que envolveram a responsabilidade deste profissional.

METODOLOGIA

Foram analisados os julgados do Tribunal gaúcho relacionados a processos civis envolvendo Cirurgiões-dentistas, baixadas (download) e impressas através de busca eletrônica no site do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul do ano de 2007 até o ano de 2010. Utilizou-se na amostra apenas os textos produzidos pelos magistrados, não consultado todo o processo. Para localizar as referidas decisões, utilizou-se o site de pesquisa do TJ/RS, entrando com as palavras chave: responsabilidade civil, odontologia, dentista, cirurgião-dentista e erro odontológico. Todos os dados coletados foram inseridos em uma planilha e analisados através do Teste de Fischer.

RESULTADOS

A amostra constitui-se de 67 julgamentos sendo que em alguns casos foi possível analisar tanto a sentença de primeiro grau como a decisão de segundo grau (acórdão).

Quanto às características da obrigação assumida, obteve-se um patamar de 49,3% de julgados apontando uma obrigação de meio. Já em relação a uma obrigação de resultado, a amostra mostrou-se com um escore de 25, 4%, da mesma forma em relação
aos casos em que não ficou clara essa característica.

DISCUSSÃO

A odontologia legal tem mostrado a importância do conhecimento sobre a responsabilidade civil dos profissionais e das legislações (2) envolvidas, no sentido de prevenir lides judiciais.

A relação profissional paciente é caracterizada na doutrina jurídica como de consumo. Por isso cabe aos profissionais e clínicas observarem o cumprimento das normas do Código de Defesa do Consumidor, especialmente aquela alusiva ao pleno esclarecimento ao paciente de todos os custos, riscos e alternativas de tratamento.

Aliás, o dever de informação já se encontra definido no Código de Ética Odontológico como dever do profissional.

Já quanto ao tratamento que não produz o resultado esperado, a responsabilidade do profissional é avaliada de acordo com o que foi prometido e esclarecido. Isso porque no ordenamento jurídico nacional vigoram duas espécies de responsabilidade civil: (a) subjetiva na qual há necessidade de prova da culpa do profissional conforme consta no Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 14, parágrafo 4; e (b) objetiva, responsabilidade sem culpa, fundada no risco da atividade bastando apenas o nexo causal para ser caracterizada.

Agora, para que se tenha segurança sobre a espécie de responsabilidade que será considerada, é oportuno estabelecer desde o início da relação com o paciente, inclusive na fase pré-contratual (publicidade, oferta, promessa), o tipo de obrigação assumida.

A obrigação será sempre de resultado quando este é assegurado para o paciente. Não adianta defender a ideia de ser uma obrigação (3) de meios se houve promessa em publicidade ou diretamente ao paciente do sucesso do tratamento. Não atingindo o resultado, o profissional assume a obrigação de reparar o dano de maneira objetiva (responsabilidade objetiva).

Entretanto, se o profissional esclarece, conforme preconiza os estatutos ético (Código de Ética Odontológico) e consumerista (Código de Proteção e Defesa do Consumidor), todas as possibilidades do insucesso, assim como de sua obrigação ser de meio e não de resultado, a reparação pelo eventual dano sofrido pelo paciente dependerá de prova de culpa do profissional (responsabilidade subjetiva).

CONCLUSÃO

Os processos julgados no TJRS nos últimos quatro anos mostraram uma tendência dos magistrados entenderem a obrigação assumida pelos Cirurgiões-dentistas como de meio, ainda que exista um grande número de sentenças e acórdãos mostrando uma obrigação de resultado. Isso pode estar ocorrendo porque o profissional deixou de esclarecer adequadamente o paciente, e como este é considerado consumidor, hipossuficiente na relação, acaba se beneficiando nos processos por estar desonerado de provar a culpa do cirurgião-dentista.

REFERÊNCIAS
1. De Paula FJ. Levantamento das jurisprudências de processos de responsabilidade civil contra o cirurgião-dentista nos tribunais do Brasil por meio da internet [Tese]. São Paulo: USP/FO; 2007. 2. Garbin CAS, Garbin AJI, Rovida TAS, Saliba MTA, Dossi AP. A responsabilidade profissional do cirurgião-dentista segundo a opinião de advogados. Rev. odontol. UNESP. 2009; 38(2): 129-134. 3. Paranhos LR, Benedicto EN, Fernandes MM, Viotto FRS, Daruge Jr. E. Implicações éticas e legais do marketing na Odontologia. RSBO. 2011; 8(2): 219-224.

Fonte: Jornal CRO/RS (suprimidas as tabelas 1 e 2)

Aposentado tem garantido na justiça direito a manutenção no plano de saúde após demissão sem justa causa, na qualidade de aposentado, assumindo o valor da parcela que a antiga empregadora pagava.



Seguradora de Plano de Saúde é condenada a reestabelecer plano de saúde de aposentado demitido sem justa causa.

Ainda cabe recurso da sentença.

Veja abaixo a íntegra da brilhante sentença.

Processo nº: 0019107-41.2011.8.26.0003
Classe - Assunto Procedimento Ordinário - Planos de Saúde
Requerente: G F S e outro
Requerido: Sul América Companhia de Seguros Saúde S/A
Vistos. G. F. S. e M. J. S. ajuizaram a presente ação contra SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A. Consta da petição inicial que o autor dói empregado da Toshiba Medical do Brasil de 5 de novembro de 1990 até 12 de junho de 2010, tendo se aposentado em 12 de junho de 1997 e continuado a trabalhar para sua empregadora, contando com o seguro-saúde fornecida pela ré. Afirma o autor que em 18 de junho de 2010 foi demitido sem justa causa e solicitou à ré o benefício previsto no art. 31 da Lei 9656/98, segundo o qual, "ao aposentado que contribui para plano ou seguro coletivo de assistência à saúde, decorrente de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral do mesmo". Por isso, pedem os autores a condenação da ré a emitir boletos em nome do autor, no valor que era pago pela ex-empregadora, sob pena de multa diária. Por decisão de fls. 74, foi antecipada a tutela, para que a ré emitisse os boletos de cobrança na forma postulada pelos autores, sob pena de multa diária de R$ 500,00. A ré noticiou a interposição de agravo de instrumento, não havendo notícia de efeito suspensivo. Em contestação, a ré alegou: a ) preliminar de ilegitimidade passiva, pois quem deve ser demandada é a ex-empregadora do autor, responsável pelo pagamento dos prêmios e que era responsável pela exclusão dos beneficiários do seguro-saúde, em caso de demissão ou aposentadoria, e que deveria ter cumprido o disposto na Resolução Consu n. 20; b) prescrição, pois a pretensão do segurado extingue-se em um ano, nos termos do art, 206, parágrafo 1º., "b", do CC, e o autor ajuizou a presente ação depois de mais de um ano de sua demissão; c) o autor nunca contribui com o seguro-saúde, de modo que não preenche um dos requisitos legais para obtenção do direito pleiteado na inicial, exigido pelo art. 31 da Lei 9656/98. Em réplica, os autores pediram a rejeição das preliminares e a procedência da demanda. É o relatório. Decido. Passo ao julgamento antecipado da lide porque não há necessidade de produção de prova oral ou pericial. O autor foi empregado da Toshiba Medical do Brasil, por mais de dez anos, continuou empregado mesmo depois de aposentado, e, em junho de 2010, após ser demitido, requereu a manutenção do seu contrato de seguro-saúde, mantido pela ré, com fundamento no art. 31 da Lei 9656/98. Embora o autor tenha efetuado a solicitação à sua ex-empregadora, que não lhe deu resposta, quem foi demandada nesta ação foi a seguradora, que, em contestação, negou a pretensão do autor. Se inicialmente poderia ter recusado o pleito formulado pela ex-empregadora, a recusa direta da ré, nesta ação, é o que basta para sua manutenção no pólo passivo. Diante de tal comportamento da ré, fica rejeitada a ilegitimidade passiva. Quanto à alegada prescrição, realmente o autor quedou-se inerte por mais de um ano, após não ter obtido resposta de sua ex-empregadora quanto à manutenção do contrato de seguro-saúde (fls. 26). A pretensão do autor, contudo, não pode ser considerada extinta, pois o prazo prescricional que se aplica ao caso dos autos não é de um ano, nos termos do art. 206, parágrafo 1º., "b", do CC. O autor não está demandando indenização contra a seguradora, hipótese que justifica prazo tão exíguo, para não deixar a seguradora sob risco de permanente sujeição às pretensões indenizatórias. Quer o autor seja respeitado o seu direito à manutenção do contrato de seguro-saúde, que é um direito pessoal, sem previsão específica, que se submete ao prazo geral de dez anos previsto no art. 205 do CC, como já reconheceu o TJSP (Agravo no. 0157736.04.2011, Rel. Des. Carlos Miguel Trevisan; Apelação no. 9146914-36.2007, Rel. Des. Pedro Baccarat). Portanto, fica rejeitada a prescrição. Quanto ao mérito, estão presentes os requisitos legais previstos no art. 31 da Lei 9656/98: a) quanto ao requisito temporal, o autor foi empregado por mais de dez anos, e depois de aposentado, continuou a trabalhar, mantendo-se beneficiário do seguro-saúde por todo o período laboral, de modo que está na situação pensada pelo legislador, de manutenção do seguro-saúde em momento posterior ao fim da relação de trabalho, quando, em idade mais avançada, é necessária a manutenção da assistência à saúde nas mesmas condições até então vigentes; b) no tocante ao requisito financeiro, a contribuição exigida pela lei, para os fins de assegurar o direito à manutenção do seguro-saúde, não é apenas a direta, com desconto em folha de pagamento, admitindo-se também a indireta, pois essa forma de contribuição assume a condição de salário indireto e autoriza o benefício, segundo precedentes do TJSP (AP. 301.610-4/3, Rel. Des. Maia da Cunha; Agravo 0158203.80.2011, Rel. Des. Rui Cascaldi). Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido para condenar a restabelecer o contrato de segura-saúde com os autores, nas condições então vigentes, na forma prevista no art. 31 da Lei 9656/98. Condeno a ré, vencida, ao pagamento das despesas processuais e honorários que arbitro em R$ 2000,00, compatível com o valor da causa, o tempo dedicado à causa e a natureza da demanda. P.R.I.

Sul America é condenada em R$ 15.000,00 por negativa de autorização para cirurgia bariátrica.


A mm. Juiza da 2a Vara Cível de São Paulo, forum Regional de Pinheiros, condenou, com excelente brilhantismo, a empresa de plano de saúde Sul America a arcar com os gastos necessários a realização de cirurgia bariatrica devido a  anterior recusa em custear o procedimento.

Ainda, foi condenada a empresa de plano de saúde em R$ 15.000,00 com base na teoria do desistimulo para que a seguradora se abstenha em negativas que contrariam o próprio contrato vinculado entre as partes.

Cabe recurso da decisão.

Veja abaixo a sentença na íntegra.

Processo nº: 0018251-53.2011.8.26.0011 - Procedimento Ordinário
Requerente: C. D.
Requerido: Sulamerica Cia de Seguro Saude
Juiz(a) de Direito: Dr(a). Andrea Ferraz Musa
Vistos

Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral movida por C. D. em face de Sulamerica Cia de Seguro Saude.

A autora, portadora de obesidade mórbida, com estado de saúde agravado pelas co-morbidades que apresenta, tem indicação médica para realização da cirurgia bariátrica, cuja cobertura é recusada abusivamente pela ré, sob o argumento de que os documentos exibidos não são suficientes para autorizar a intervenção cirúrgica. Por
isso, inconformada com a postura ilícita da seguradora, a autora pede a condenação  a ré na obrigação de cobrir todas as despesas médicas e hospitalares relacionadas com a cirurgia acima identificada, além de condenação a indenização por dano moral.

A petição inicial foi instruída com documentos e a tutela antecipada concedida após emenda a inicial.

A ré ofereceu defesa e ponderou: a autora não apresenta justificativa clínica para realização da cirurgia, que exige dois anos de estabilidade do peso com IMC superior a 40 Kg/m²; a autora não é portadora de obesidade mórbida há mais de cinco anos; à luz de expressa previsão contratual, tem o direito de recusar o atendimento aos pedidos abusivos, desnecessários e que não se enquadram nas condições gerais e particulares deste seguro; a autora não apresenta qualquer co-morbidade decorrente de obesidade mórbida; os limites contratuais devem ser observados; a cirurgia tem finalidade estética, visa unicamente à rápida perda de peso; a força obrigatória do contrato deve ser prestigiada; impõe proteger o equilíbrio contratual; não responde por risco não assumido; enfim, o pedido não procede.

A contestação veio acompanhada de documentos.

A autora se manifestou sobre a contestação.

As partes não revelaram interesse na produção de provas.

É o relatório.

DECIDO.
A presente ação deve ser julgada antecipadamente, na forma autorizada pelo art. 330, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez a questão é de direito e de fato e está totalmente comprovada nos autos.

Conforme a documentação exibida com a petição inicial, a autora é portadora de obesidade mórbida, doença classificada na CID, com tratamento cirúrgico previsto na Tabela da AMB. Em outras palavras: a autora, à luz dos relatórios médicos apresentados, é portadora de patologia típica. Logo, com a intervenção cirúrgica cuja cobertura foi recusada pela ré, a autora não busca a rápida perda de peso, não  persegue controlar seu peso, mas sim o tratamento de moléstia da qual sofre. Quer dizer: aqui não se cuida de tratamento de emagrecimento, com finalidade estética.

Aliás, o índice de massa corporal da autora – superior a 35 Kg/m²m, com indicação para aumento, mormente em razão dos fracassos dos tratamentos executados ao longo dos últimos anos e da elevação do seu peso -, e as co-morbidades que apresenta, associadas à obesidade grave de que é portadora, comprovam a existência da doença e revelam a necessidade do tratamento cirúrgico.

A indispensabilidade da intervenção cirúrgica, ademais, é respaldada por diversos médicos, cujos relatórios, juntados aos autos, dão, suficientemente, conta da gravidade do estado clínico da autora e dos reflexos da doença sobre a saúde dela, expressados no estado de pré-diabetes, na dor crônica articular, no distúrbio do sono, na dislipidemia, no hipertireoidismo e na síndrome do desfiladeiro torácico.

Dentro desse contexto, a posição assumida pela ré não tem apoio no contrato nem na RN n. 211 da ANS, pois o pedido não é abusivo nem desnecessário: na realidade, a cirurgia bariátrica é necessária e adequada, sendo, por conseguinte, recomendada para a autora. Ademais, a própria inicial demonstra que o peso existe há mais de dois anos e os tratamentos anteriores foram fracassados. Sendo assim, ilícito é o comportamento da ré, que abusa de sua posição de força, frustra as legítimas e justas expectativas da autora e ofende o padrão de confiança e lealdade que deve orientar as relações jurídicas.

De fato, tolerar a conduta de feição negativa da ré equivale a ignorar a essencialidade do objeto do contrato e o conteúdo social deste, idealizado para a tutela adequada da saúde da pessoa humana, tornando sua existência mais digna.

Compactuar com a recusa manifestada pela ré corresponde a atenuar o compromisso e a responsabilidade por ela, contratual e legalmente, assumidos, deixando a autora de mãos atadas, em situação de exagerada desvantagem, incompatível com o princípio da boa-fé e o equilíbrio do ajuste, porquanto importa restrição a direitos fundamentais próprios da natureza e da finalidade do contrato (direito à vida e à saúde), o que é vedado por lei (artigo 51, I, IV e § 1º, I e II, do CDC).

Em contrapartida, acolher o pedido da autora é prestigiar e estimular o cumprimento dos deveres de lealdade, cooperação e solidariedade, decorrentes do princípio da boa-fé objetiva, e, no mais, tomar as obrigações como algo dinâmico, em constante movimento: só assim sobram asseguradas, em contratos de execução longa e descontínua, a qualidade dos serviços, a proteção das expectativas geradas no espírito da autora e a satisfação da finalidade prometida pelo fornecedor e buscada pela consumidora.

Observo, outrossim, que entendo que há dano moral no caso em tela. O plano de saúde, sem sequer analisar adequadamente os documentos que instruem a inicial, negam a cobertura, gerando verdadeiro transtorno à autora em momento de grande dificuldade, tensão e stress em sua vida. Dessa forma, fixo o dano moral em R$ 15.000,00.

Anoto, outrossim, que a fixação de danos morais se faz necessária também para punir a empresa ré, que limita-se a de forma reiterada e injustificada negar cobertura para procedimentos que está obrigada a cobrir, obrigando as partes a recorrerem ao judiciário para terem o contrato respeitado. A ré deve entender que economicamente não é viável descumprir o contrato, ainda que para isso tenha que sofrer sucessivas condenações ao pagamento de dano moral. (sem grifos no original)

Pelo todo acima exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, e julgo extinto o feito com fulcro no art. 269, inciso I, do CPC, para, confirmando a tutela antecipada, tornada definitiva, condenar a ré na obrigação de cobrir todas as despesas médicas e hospitalares relacionadas com a cirurgia bariátrica, com reembolso nos termos do contrato dos honorários médicos. Condeno, ainda, a ré ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 15.000,00, atualizado desde a propositura da ação, com juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

Por fim, condeno a ré no pagamento das custas, despesas processuais e dos honorários dos advogados do autor, ora fixados em 20% do valor atualizado da condenação.

P.R.I.
São Paulo, 16 de novembro de 2011.

sábado, 24 de dezembro de 2011

Feliz Natal a todos. E que todos lembremos de agradecer ao aniversariante.

NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA, TJRJ, coletanea de decisões favoráveis ao paciente/segurado.





Arquivo muito bom : NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA, Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro.

http://cgj.tjrj.jus.br/documents/10136/31308/negativa-cobertura-cirurgia-reparadora.pdf

Reajuste por idade - Plano de Saúde - Coletanea de Decisões favoraveis ao consumidor para declarar a ilegalidade do reajuste.




Data de Publicação: 14 de Julho de 2011
Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COGNIÇÃO EM PAGAMENTO. O REAJUSTE DO PLANO DE SAÚDE, EM RAZÃO DO IMPLEMENTO DA IDADE DE SESSENTA ANOS, É INDEVIDO. APLICAÇÃO DO CDC . INCIDÊNCIA DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE E DO ESTATUTO DO IDOSO . Veda-se a discriminação do idoso em razão da idade, nos termos do art. 15 , § 3º , do Estatuto do Idoso , o que impede especificamente o reajuste das mensalidades dos planos de saúde que se derem por mudança de faixa etária.. À unanimidade, negou-se provimento ao recur...
Encontrado em: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COGNIÇÃO EM PAGAMENTO. O REAJUSTE DO PLANO DE SAÚDE... . INCIDÊNCIA DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE E DO ESTATUTO DO IDOSO . Veda... dos planos de saúde que se derem por mudança de faixa etária.. À unanimidade, negou
Data de Publicação: 08/02/2011
Ementa: * Ação declaratória, com pedido condenatório Tutela antecipada indeferida ? Plano de saúde Reajuste pelo critério da faixa etária ? Jurisprudência que evoluiu para entender que não é possível o reajuste do plano de saúde com base apenas no critério da mudança da faixa etária ? Respeito ao art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/03 (?Estatuto do Idoso?) ? Verossimilhança presente para a concessão da antecipação de tutela ? Decisão reformada ? Recurso provido, com observação.* .
Encontrado em: * Ação declaratória, com pedido condenatório Tutela antecipada indeferida ? Plano de saúde Reajuste pelo critério da faixa etária ? Jurisprudência que evoluiu para entender que não é possível o reajuste do plano de saúde com base apenas no
Data de Publicação: 31 de Março de 2011
Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. O REAJUSTE EXORBITANTE DO PLANO DE SAÚDE, EM RAZÃO DA SINISTRALIDADE, É INDEVIDO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . A forma de reajuste dos planos de saúde não pode ser negociada à margem da legislação e dos princípios de proteção ao consumidor. Permitir que o preço do contrato seja reajustado sempre que houver um aumento na utilização dos serviços elimina a característica aleatória do contra...
Encontrado em: CONTRATUAL. O REAJUSTE EXORBITANTE DO PLANO DE SAÚDE, EM RAZÃO DA SINISTRALIDADE, É... aleatória do contrato de seguro (plano) de saúde. O reajuste monetário... dos planos de saúde não pode ser negociada à margem da legislação
Data de Publicação: 05/05/2009
Ementa: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. REAJUSTE COMPLEMENTAR DE PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DE ÍNDICE UNILATERALMENTE ESCOLHIDO. VEDAÇÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . 1. É abusivo o reajuste de plano de saúde pelo índice que melhor atende aos interesses do fornecedor, sem que se acorde ou se dê ao consumidor qualquer informação a respeito do critério adotado. Agravo regimental improvido.. Vistos, relatados e discutidos os autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministro...
Encontrado em: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. REAJUSTE COMPLEMENTAR DE PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DE ÍNDICE UNILATERALMENTE ESCOLHIDO. VEDAÇÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . 1. É abusivo o reajuste de plano de saúde pelo índice que melhor
Data de Publicação: 05/05/2009
Ementa: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. REAJUSTE COMPLEMENTAR DE PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DE ÍNDICE UNILATERALMENTE ESCOLHIDO. VEDAÇÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . 1. É abusivo o reajuste de plano de saúde pelo índice que melhor atende aos interesses do fornecedor, sem que se acorde ou se dê ao consumidor qualquer informação a respeito do critério adotado. Agravo regimental improvido.. Vistos, relatados e discutidos os autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministro...
Encontrado em: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. REAJUSTE COMPLEMENTAR DE PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DE ÍNDICE UNILATERALMENTE ESCOLHIDO. VEDAÇÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . 1. É abusivo o reajuste de plano de saúde pelo índice que melhor
Data de Publicação: 20/05/2011
Ementa: Revisão de contrato Reajuste das parcelas do prémio do plano de saúde, em razão do implemento de idade Implemento da idade de cinquenta anos Inexistência de limitação estabelecida pela ANS para reajuste de planos de saúde coletivos Necessidade de reajuste do plano conforme aumento da idade, diante do inegável incremento do risco Sendo o reajuste pela idade (de 50 a 59 anos) o último a ser aplicado, não cabe modificar o percentual escolhido (56,41%) a pretexto de abusividade Não provimento. .
Encontrado em: Revisão de contrato Reajuste das parcelas do prémio do plano de saúde, em razão... de limitação estabelecida pela ANS para reajuste de planos de saúde coletivos Necessidade de reajuste do plano conforme aumento da idade, diante do inegável
Data de Publicação: 29/03/2011
Ementa: AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE DE MENSALIDADE EM RAZÃO DE MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA (IDOSO). INADMISSIBILIDADE. OCORRÊNCIA DE DISCRIMINAÇÃO E DE ABUSIVIDADE. DECISÃO AGRAVADA. MANUTENÇÃO. A jurisprudência deste Tribunal Superior consagrou o entendimento de ser abusiva a cláusula contratual que prevê o reajuste da mensalidade de plano de saúde com base exclusivamente em mudança de faixa etária, mormente se for consumidor que atingir a idade de 60 anos, o que o qualifica como idoso, ...
Encontrado em: AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE DE MENSALIDADE EM RAZÃO DE MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA (IDOSO). INADMISSIBILIDADE. OCORRÊNCIA DE DISCRIMINAÇÃO... o reajuste da mensalidade de plano de saúde com base exclusivamente em mudança de faixa
Data de Publicação: 11/03/2011
Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE DE MENSALIDADE. IDADE. CARECE DE RESPALDO JURÍDICO O REAJUSTE DA MENSALIDADE DO PLANO DE SAÚDE EM VIRTUDE EXCLUSIVAMENTE DO INCREMENTO DA IDADE DO SEGURADO. . Resultado sem Formatação NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, UNÂNIME.
Data de Publicação: 27 de Janeiro de 2011
Ementa: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO. REAJUSTE DE PLANO DE SAÚDE NO PERCENTUAL DE 153,14% FUNDADO NA MUDANÇA DA FAIXA ETÁRIA. USUÁRIO COM MAIS DE SESSENTA ANOS DE IDADE. VEDAÇÃO DO REAJUSTE FUNDADO EM MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA PARA IDOSOS. ART. 15, PARÁGRAFO ÚNICO, DA LEI Nº 9.656/98. JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO STJ E DO TJRN. JUSTIÇA GRATUITA DEFERIDA. REQUISITOS PREVISTOS NA LEI FEDERAL N. 1.060/50. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. .
Encontrado em: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO. REAJUSTE DE PLANO DE SAÚDE NO PERCENTUAL DE 153,14% FUNDADO... DO REAJUSTE FUNDADO EM MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA PARA IDOSOS. ART. 15, PARÁGRAFO
Data de Publicação: 28/10/2011
Ementa: Agravo de instrumento Revisional de cláusula contratual Reajuste de plano de saúde a idoso Concessão de tutela antecipada para manter o valor do plano nos valores anteriormente praticados Possibilidade Decisão que invocou dispositivo de lei que veda expressamente a prática em comento Presença dos requisitos para a antecipação de tutela constantes do art. 273 ,cabeça e inciso I, do CPC Demais questões ventiladas dizem respeito ao mérito da demanda, escapando aos estreitos limites do agravo ...
Encontrado em: Agravo de instrumento Revisional de cláusula contratual Reajuste de plano de saúde a idoso Concessão de tutela antecipada para manter o valor do plano nos valores anteriormente praticados Possibilidade Decisão que invocou dispositivo
Data de Publicação: 22/09/2010
Ementa: Apelação Cível. Ação revisional de cláusula contratual cumulada com consignação em pagamento Preliminar de ilegitimidade ativa acolhida Autor não possui legitimidade para discutir a forma de reajuste de plano de saúde coletivo firmado entre a ré e a CAASP Manutenção da R. Sentença. Nega-se provimento ao recurso. .
Data de Publicação: 15 de Agosto de 2011
Ementa: AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO IDOSO E DO CONSUMIDOR. REAJUSTE ABUSIVO DE PLANO DE SAÚDE FIXADO EM RAZÃO DA MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA DE USUÁRIO COM IDADE IGUAL OU SUPERIOR A SESSENTA ANOS. CONTRATO DE TRATO SUCESSIVO. ONEROSIDADE EXCESSIVA. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE. OFENSA AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E ESTATUTO DO IDOSO . PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. ACÓRDÃO CONSUMIDOR E ESTATUTO DO IDOSO...
Encontrado em: AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO IDOSO E DO CONSUMIDOR. REAJUSTE ABUSIVO DE PLANO DE SAÚDE FIXADO EM RAZÃO DA MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA... E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. REAJUSTE DE PLANO DE SAÚDE FUNDADO NA MUDANÇA
Data de Publicação: 10/09/2010
Ementa: *Plano de Saúde Tutela antecipada Ação cominatória,com pedido de antecipação de tutela e indenização por danos materiais Reajuste pelo critério da faixa etária Jurisprudência que evoluiu para entender que não é possível o reajuste do plano de saúde com base apenas no critério da mudança da faixa etária Verossimilhança presente para a concessão da antecipação de tutela Decisão reformada Recurso provido. * .
Data de Publicação: 23/11/2011
Ementa: PRESENTES OS REQUSITOS LEGAIS, CONFIRMA-SE DECISÃO QUE, EM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, PROÍBE A AGRAVANTE DE REAJUSTAR A MENSALIDADE DO PLANO DE SAÚDE. .
Data de Publicação: 21 de Fevereiro de 2011
Ementa: CONSUMIDOR E ESTATUTO DO IDOSO . APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. REAJUSTE DE PLANO DE SAÚDE FUNDADO NA MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. VEDAÇÃO. CONTRATO CELEBRADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656 /98. CONTRATO DE TRATO SUCESSIVO. OFENSA AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E AO ESTATUTO DO IDOSO . HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS ARBITRADOS EM CONSONÂNCIA COM O ARTIGO 20 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL . MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE PRIMEIRA INSTÂNCIA. C...
Encontrado em: OBRIGAÇÃO DE FAZER E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. REAJUSTE DE PLANO DE SAÚDE FUNDADO... CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ESTATUTO DO IDOSO . PLANOS DE SAÚDE. REAJUSTE...% SOBRE A MENSALIDADE DO PLANO DE SAÚDE DA RECORRIDA. CONTRATO DE TRATO SUCESSIVO
Data de Publicação: 13/09/2010
Ementa: Ação questionando os reajustes de plano de saúde desde o ano de 2000, com pedido de restituição dos valores excedentes Operadora que não requer provas Compete ao autor custear as despesas da prova que requereu (art. 33 , do CPC ) não sendo possível inverter os ônus financeiros pela eventual aplicação do art. 6o , VIII , do CDC Não provimento..
Data de Publicação: 29/11/2010
Ementa: Agravo de instrumento Ação de revisão de contrato e de reajuste anual Plano de saúde Decisão que indeferiu a antecipação de tutela Não cumprimento da obrigação contida no art. 526 do C.P.C. pelo agravante Fato alegado e comprovado pelo agravado com as provas constantes dos autos Aplicação do art. 526 , parágrafo único , do C.P.C. Agravo de instrumento não conhecido (Voto 19077..
Data de Publicação: 18/12/2009
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ESTATUTO DO IDOSO . PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE DE MENSALIDADES EM RAZÃO DE MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. VEDAÇÃO. DECISÃO AGRAVADA. MANUTENÇÃO. O plano de assistência à saúde é contrato de trato sucessivo, por prazo indeterminado, a envolver transferência onerosa de riscos, que possam afetar futuramente a saúde do consumidor e seus dependentes, mediante a prestação de serviços de assistência médico-ambulatorial e hospitalar, diretamente ou por meio de rede credenci...
Encontrado em: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ESTATUTO DO IDOSO . PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE... nulidade de cláusula contratual que prevê reajuste de mensalidade de plano de saúde... , o que impede especificamente o reajuste das mensalidades dos planos de saúde
Data de Publicação: 10/11/2011
Ementa: CONSIGNAÇÃO EM PAGAMENTO DIVERGÊNCIA ENTRE AS PARTES SOBRE OS ÍNDICES DE REAJUSTE DAS MENSALIDADES DE PLANO DE SAÚDE INTERESSE DE AGIR MANIFESTO EXTINÇÃO DO PROCESSO AFASTADA PROSSEGUIMENTO DETERMINADO RECURSO PROVIDO EM PARTE. .
Data de Publicação: 28/01/2011
Ementa: APELAÇÃO CÍVEL Ação de obrigação de não fazer Discussão sobre reajustes de mensalidade de plano de saúde Inocorrência de sucessão entre os planos Inaplicabilidade do artigo 15 da Lei 9.656/98 Sentença reformada. Recurso provido. .