Davyd Cesar Santos

sábado, 8 de dezembro de 2012

Cobrança de honorários obstétricos


O Conselho Federal de Medicina (CFM) emitiu parecer quanto à cobrança de honorários para que o parto seja acompanhado pelo mesmo médico obstetra que prestou assistência à gestante durante a gravidez. O parecer afirma que o procedimento não faz parte da cobertura mínima obrigatória, não configurando dupla cobrança ou infração à ética médica.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) esclarece:
1) Cabe às operadoras de planos de saúde garantir a cobertura obrigatória estabelecida pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da qual fazem parte: parto, pré-natal e assistência ao parto, na segmentação obstétrica.

2) Os procedimentos devem ser oferecidos de acordo com os tempos máximos estabelecidos pela RN 259 para cada tipo (exame, consulta e urgência)

3) Caso a operadora não ofereça a cobertura contratada, esta poderá incorrer em multa que varia de R$ 30 mil a R$ 80 mil

4) Cabe à ANS regular a atuação das operadoras de planos de saúde. O parecer em questão envolve questões éticas e da prática médica, que são reguladas pelo CFM

Na busca por garantir o direito de acesso das beneficiárias ao que foi contratado, bem como a qualidade do cuidado,  a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar decidiu nesta quarta-feira, 5/12/2012, criar um grupo técnico composto por representantes do setor, órgãos de defesa do consumidor, CFM e AMB, entre outros, para discutir o tema e avaliar a adequação dos encaminhamentos a serem dados.

Fonte: ANS

Unimed tem de reembolsar cliente que pagou por exame oncológico


O Tribunal de Justiça do Estado de Goiás (TJGO) manteve sentença da comarca de Catalão que condenou a Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico a reembolsar um idoso em R$ 3,3 mil, gastos com o pagamento de exame para o tratamento de um câncer e mais R$ 3 mil por dano moral. A decisão, unânime, foi relatada pelo desembargador Fausto Moreira Diniz, da 6ª Câmara Cível, e tomada em apelação cível interposta pela cooperativa.

O idoso alegou que em 1º de setembro de 2011 teve de pagar pelo exame Pet Scan para tratamento de um câncer de bexiga, porque a Unimed,  de forma “arbitrária e injustificada”, deixou de autorizar a sua realização, cuja urgência e necessidade foi devidamente atestada pelo seu médico.  A Unimed argumentou que os  contratos de plano de saúde não são de cobertura ilimitada e observou inexistir amparo contratual ou legal para a realização do mencionado exame, “mas apenas a assistência expressa no contrato que, no caso, resume-se ao rol da Agência Nacional a Saúde”. Quanto ao pagamento dos danos morais, disse que o abalo psicológico que sofre o apelado decorre da doença e não da negativa de amparo legal e contratual.

Ementa

A ementa recebeu a seguinte redação: “Apelação Cível. Plano de Saúde. Exame que não estaria previsto pelo contrato. Caráter de urgência inegável. Pet Scan para detectar metástase de tumor. Cobertura  obrigatória definida por lei. O câncer é uma enfermidade que traz em seus próprios contornos a evidente característica de gravidade e urgência nos procedimentos necessários ao controle da evolução da doença. Assim, ainda que o contrato de plano de saúde celebrado entre as partes estabeleça a impossibilidade de custeio de qualquer procedimento, disposição legal, consubstanciada na Lei nº 9.656/98, dentre outras determinações, obriga aos planos de saúde a cobrir qualquer necessidade imperiosa e urgente na qual se encontre o aderente, nos termos do seu artigo 35-C, inciso I, com a redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24 de agosto de 2001. ll. Recusa de autorização para efetivar procedimento emergencial necessário ao tratamento do paciente. Ilicitude configurada. Dano moral. Valor adequado. É inegável o constrangimento sofrido pelo integrante do plano de saúde diante da negativa de cumprir o avençado, especialmente em se tratando de procedimento emergencial. Caracterizada a ilicitude da conduta da administradora e o nexo de causalidade entre esta e o indevido sofrimento experimentado pelo contratante, estão configurados os indispensáveis requisitos para o reconhecimento do dano moral. Tal indenização tem a finalidade de prevenir eventuais abusos dos planos de saúde, sendo esta a mens legis do legislador, refletida pelo nosso Código de Defesa do Consumidor, que confere a estes normas protetivas de defesa desses direitos. Verificado que o quantum indenizatório foi fixado com espeque nos princípios da proporcionalidade e da exemplaridade, sem significar fonte de enriquecimento indevido, deve ser mantido este valor. III. Prequestionamento afastado. Para se ter a matéria como prequestionada, não se exige o “pronunciamento explícito” acerca dos dispositivos legais tidos como afrontados. Apelação cível conhecida e desprovida”.  Apelação Cível nº 20489-28.2012.8.09.0029 -(201290204896). (Texto:Lílian de França/Centro de Comunicação Social do TJGO.

Fonte: TJGO

Plano de saúde é obrigado a cobrir atendimento domiciliar para doença prevista no contrato


O ministro Luis Felipe Salomão, do Superior Tribunal de Justiça (STJ), reconheceu como abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de serviço de home care (internação domiciliar), quando a doença está abrangida pelo contrato. A decisão beneficiou uma segurada de São Paulo e obriga a A. Assistência Média Internacional a arcar com o tratamento especial. 

A segurada ingressou com ação de obrigação de fazer e obteve sucesso em primeira instância. O juiz entendeu que a necessidade de acompanhamento da paciente no sistema de home care estava justificada por relatórios médicos, segundo os quais ela dependia de outra pessoa para todas as atividades básicas diárias. 

A A. apelou e o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) acolheu a tese de que a recusa na continuidade da prestação do serviço não seria abusiva, pois a exclusão, uma limitação possível, estava prevista no contrato. Além disso, entendeu que o fato de o serviço já ter sido prestado por certo período não leva, por si só, à conclusão de que a administradora reconheceu a obrigação. 

A paciente recorreu, mas o recurso especial não foi admitido pelo TJSP. Ela, então, apresentou agravo diretamente ao STJ, para que o Tribunal Superior analisasse a questão. 

Abuso

Ao decidir a questão monocraticamente, o ministro Salomão restabeleceu a sentença e reafirmou que o paciente consumidor do plano de saúde não pode ser impedido por cláusula limitativa de receber tratamento com o método mais moderno do momento em que instalada a doença coberta pelo contrato. 

Salomão lembrou diversos precedentes do STJ que já vêm reconhecendo a ilegalidade da recusa das seguradoras em custear determinados tratamentos indicados para doenças que têm a cobertura prevista no contrato do plano de saúde. 

Em um deles (REsp 668.216), o então ministro Carlos Alberto Menezes Direito (já falecido) ponderou que o contrato pode dispor sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo plano. “Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada, de acordo com o plano de cobertura do paciente”, afirmou em seu voto. 

O STJ já reconheceu, em outros julgamentos, a obrigatoriedade do custeio de prótese em procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde (Ag 1.139.871 e REsp 1.046.355); cobertura de tratamento quimioterápico para tratamento de câncer (REsp 668.216 e ); custeio de medicamentos correlatos ao tratamento de quimioterapia, ministrados em ambiente domiciliar (Ag 1.137.474), e serviço de home care (Ag 1.390.883 e AREsp 215.639). 

Processo: AREsp 90117

Fonte: Superior Tribunal de Justiça