A mm. Juiza da 2a Vara Cível de São Paulo, forum Regional de Pinheiros, condenou, com excelente brilhantismo, a empresa de plano de saúde Sul America a arcar com os gastos necessários a realização de cirurgia bariatrica devido a anterior recusa em custear o procedimento.
Ainda, foi condenada a empresa de plano de saúde em R$ 15.000,00 com base na teoria do desistimulo para que a seguradora se abstenha em negativas que contrariam o próprio contrato vinculado entre as partes.
Cabe recurso da decisão.
Veja abaixo a sentença na íntegra.
Processo nº: 0018251-53.2011.8.26.0011 - Procedimento Ordinário
Requerente: C. D.
Requerido: Sulamerica Cia de Seguro Saude
Juiz(a) de Direito: Dr(a). Andrea Ferraz Musa
Vistos
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral movida por C. D. em face de Sulamerica Cia de Seguro Saude.
A autora, portadora de obesidade mórbida, com estado de saúde agravado pelas co-morbidades que apresenta, tem indicação médica para realização da cirurgia bariátrica, cuja cobertura é recusada abusivamente pela ré, sob o argumento de que os documentos exibidos não são suficientes para autorizar a intervenção cirúrgica. Por
isso, inconformada com a postura ilícita da seguradora, a autora pede a condenação a ré na obrigação de cobrir todas as despesas médicas e hospitalares relacionadas com a cirurgia acima identificada, além de condenação a indenização por dano moral.
A petição inicial foi instruída com documentos e a tutela antecipada concedida após emenda a inicial.
A ré ofereceu defesa e ponderou: a autora não apresenta justificativa clínica para realização da cirurgia, que exige dois anos de estabilidade do peso com IMC superior a 40 Kg/m²; a autora não é portadora de obesidade mórbida há mais de cinco anos; à luz de expressa previsão contratual, tem o direito de recusar o atendimento aos pedidos abusivos, desnecessários e que não se enquadram nas condições gerais e particulares deste seguro; a autora não apresenta qualquer co-morbidade decorrente de obesidade mórbida; os limites contratuais devem ser observados; a cirurgia tem finalidade estética, visa unicamente à rápida perda de peso; a força obrigatória do contrato deve ser prestigiada; impõe proteger o equilíbrio contratual; não responde por risco não assumido; enfim, o pedido não procede.
A contestação veio acompanhada de documentos.
A autora se manifestou sobre a contestação.
As partes não revelaram interesse na produção de provas.
É o relatório.
DECIDO.
A presente ação deve ser julgada antecipadamente, na forma autorizada pelo art. 330, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez a questão é de direito e de fato e está totalmente comprovada nos autos.
Conforme a documentação exibida com a petição inicial, a autora é portadora de obesidade mórbida, doença classificada na CID, com tratamento cirúrgico previsto na Tabela da AMB. Em outras palavras: a autora, à luz dos relatórios médicos apresentados, é portadora de patologia típica. Logo, com a intervenção cirúrgica cuja cobertura foi recusada pela ré, a autora não busca a rápida perda de peso, não persegue controlar seu peso, mas sim o tratamento de moléstia da qual sofre. Quer dizer: aqui não se cuida de tratamento de emagrecimento, com finalidade estética.
Aliás, o índice de massa corporal da autora – superior a 35 Kg/m²m, com indicação para aumento, mormente em razão dos fracassos dos tratamentos executados ao longo dos últimos anos e da elevação do seu peso -, e as co-morbidades que apresenta, associadas à obesidade grave de que é portadora, comprovam a existência da doença e revelam a necessidade do tratamento cirúrgico.
A indispensabilidade da intervenção cirúrgica, ademais, é respaldada por diversos médicos, cujos relatórios, juntados aos autos, dão, suficientemente, conta da gravidade do estado clínico da autora e dos reflexos da doença sobre a saúde dela, expressados no estado de pré-diabetes, na dor crônica articular, no distúrbio do sono, na dislipidemia, no hipertireoidismo e na síndrome do desfiladeiro torácico.
Dentro desse contexto, a posição assumida pela ré não tem apoio no contrato nem na RN n. 211 da ANS, pois o pedido não é abusivo nem desnecessário: na realidade, a cirurgia bariátrica é necessária e adequada, sendo, por conseguinte, recomendada para a autora. Ademais, a própria inicial demonstra que o peso existe há mais de dois anos e os tratamentos anteriores foram fracassados. Sendo assim, ilícito é o comportamento da ré, que abusa de sua posição de força, frustra as legítimas e justas expectativas da autora e ofende o padrão de confiança e lealdade que deve orientar as relações jurídicas.
De fato, tolerar a conduta de feição negativa da ré equivale a ignorar a essencialidade do objeto do contrato e o conteúdo social deste, idealizado para a tutela adequada da saúde da pessoa humana, tornando sua existência mais digna.
Compactuar com a recusa manifestada pela ré corresponde a atenuar o compromisso e a responsabilidade por ela, contratual e legalmente, assumidos, deixando a autora de mãos atadas, em situação de exagerada desvantagem, incompatível com o princípio da boa-fé e o equilíbrio do ajuste, porquanto importa restrição a direitos fundamentais próprios da natureza e da finalidade do contrato (direito à vida e à saúde), o que é vedado por lei (artigo 51, I, IV e § 1º, I e II, do CDC).
Em contrapartida, acolher o pedido da autora é prestigiar e estimular o cumprimento dos deveres de lealdade, cooperação e solidariedade, decorrentes do princípio da boa-fé objetiva, e, no mais, tomar as obrigações como algo dinâmico, em constante movimento: só assim sobram asseguradas, em contratos de execução longa e descontínua, a qualidade dos serviços, a proteção das expectativas geradas no espírito da autora e a satisfação da finalidade prometida pelo fornecedor e buscada pela consumidora.
Observo, outrossim, que entendo que há dano moral no caso em tela. O plano de saúde, sem sequer analisar adequadamente os documentos que instruem a inicial, negam a cobertura, gerando verdadeiro transtorno à autora em momento de grande dificuldade, tensão e stress em sua vida. Dessa forma, fixo o dano moral em R$ 15.000,00.
Anoto, outrossim, que a fixação de danos morais se faz necessária também para punir a empresa ré, que limita-se a de forma reiterada e injustificada negar cobertura para procedimentos que está obrigada a cobrir, obrigando as partes a recorrerem ao judiciário para terem o contrato respeitado. A ré deve entender que economicamente não é viável descumprir o contrato, ainda que para isso tenha que sofrer sucessivas condenações ao pagamento de dano moral. (sem grifos no original)
Pelo todo acima exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, e julgo extinto o feito com fulcro no art. 269, inciso I, do CPC, para, confirmando a tutela antecipada, tornada definitiva, condenar a ré na obrigação de cobrir todas as despesas médicas e hospitalares relacionadas com a cirurgia bariátrica, com reembolso nos termos do contrato dos honorários médicos. Condeno, ainda, a ré ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 15.000,00, atualizado desde a propositura da ação, com juros de mora de 1% ao mês desde a citação.
Por fim, condeno a ré no pagamento das custas, despesas processuais e dos honorários dos advogados do autor, ora fixados em 20% do valor atualizado da condenação.
P.R.I.
São Paulo, 16 de novembro de 2011.
