Mulher é indenizada em mais de R$ 41 mil após ter tratamento médico negado por plano de saúde

PUBLICADO EM 25/06/13 - 12h46 

DA REDAÇÃO

  

A juíza da 1ª Vara Cível de Belo Horizonte, Soraya Hassan Baz Lauar, condenou a Sul América Seguro Saúde S/A a indenizar uma cliente em mais de R$ 31 mil por danos materiais e ainda R$ 10 mil por danos morais, em razão da negativa de cobertura de um tratamento, considerada ilegal pela juíza. Por ser uma decisão de Primeira Instância, está sujeita a recurso.

De acordo com o processo, a cliente pagava pela cobertura do plano de saúde desde 1998. Em 2009, ao ser diagnosticada como portadora de artrose no quadril e necessitando de cirurgia emergencial com implantação de “prótese total”, requereu a autorização para o procedimento, mas a Sul América Seguros negou, sob justificativa de “ausência de cobertura contratual”.

A cliente pagou pelo procedimento, mas entrou com o processo contra a seguradora sob a alegação de abusividade da cláusula contratual que exclui a cobertura de próteses abusiva, considerando-a exageradamente desvantajosa para o consumidor. Já a seguradora defendeu-se no processo justificando que autorizou o procedimento e negou apenas o pagamento de órtese e prótese, com base na cláusula do contrato que permite excluir essa responsabilidade.

Ao analisar o processo, a juíza Soraya Hassan Lauar considerou incontestável a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Assim, ela julgou a cláusula restritiva de tratamento “além de ilegal, inconstitucional”, destacando que a saúde e a vida estão previstos na Constituição de 1988 como direitos fundamentais básicos e o desrespeito a essa regra implicaria em ofensa ao princípio da dignidade humana.

Ela julgou procedente o pedido de indenização de R$ 31.118,96 por danos materiais, decorrentes do pagamento de serviços médico-hospitalares, comprovado pela cliente. Também considerou que a recusa da empresa em custear o tratamento da cliente “causou-lhe, certamente, verdadeiro abalo psíquico e emocional” e, por isso, estipulou também a indenização por danos morais no valor de R$ 10 mil.

Fonte. otempo.com.br

TJSP - Plano de saúde condenado a restituir valores pagos por consumidor

TJSP - Plano de saúde condenado a restituir valores pagos por consumidor

A 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça deu parcial provimento ao recurso de A. Assistência Médica Internacional Ltda. ao determinar que a empresa restitua ao consumidor P.D.M. as quantias pagas em razão de aumento ilegal, acrescidas de juros legais, “merece pequeno reparo, somente para se permitir a incidência sobre o contrato do reajuste anual autorizado pela Agência Nacional de Saúde – ANS”.

O consumidor P.D.M. ingressou com ação contra a assistência médica e conseguiu, em primeira instância, a devolução de quantias pagas em razão de aumento ilegal. A empresa apelou sob o fundamento de que não há abusividade contratual, pois os reajustes visam o equilíbrio contratual, e que devem ser observadas as regulamentações da ANS. Insurgiu-se assim contra a devolução de valores.

O relator Moreira Viegas afirmou em seu voto ser, “importante frisar ainda que não se impede que os planos privados exerçam o direito de reajustar as mensalidades, o que se coíbe são os abusos”. Ele prosseguiu com a fundamentação de que “muitas vezes, sob o argumento da sinistralidade, há majoração das mensalidades que supera o percentual de 50%. Neste caso, sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, tal disposição deve ser considerada abusiva, comportando a necessária redução”.

O desembargador asseverou que, “os valores pagos indevidamente devem ser restituídos ao autor, nos moldes estipulados pela r. sentença, não merecendo amparo à tese da apelante de que agiu em cumprimento ao contrato” e concluiu: “dessa forma, a r. sentença merece pequeno reparo, somente para se permitir a incidência sobre o contrato do reajuste anual autorizado pela ANS”.

Os desembargadores Edson Luiz de Queiroz e Fábio Podestá integraram a turma julgadora, que votou de forma unânime.

Fonte: Tribunal de Justiça de São Paulo

Segurada portadora de câncer receberá medicamento negado por plano de saúde

O Juiz da 18ª Vara Cível de Brasília julgou procedente pedido formulado por segurada para confirmar a liminar e determinar à Central Nacional Unimed e à Unimed Rio que autorizem imediatamente e promovam a cobertura integral do tratamento com o medicamento Pegfilgastrim 6 mg (nome comercial do Neulastin), incluindo todos os materiais e medicamentos necessários. Condenou também as rés ao pagamento do valor de R$ 5.000,00, a título de danos morais, pela recusa.

Em síntese, a autora alegou que se encontra em tratamento de quimioterapia para cura de câncer de pâncreas, tendo desenvolvido neutropeniasevera após o terceiro ciclo da quimioterapia, o que a deixa sob risco de infecções graves e óbito por septicemia, e provoca atraso no tratamento da quimioterapia, que não pode ser administrada até que se controle a neutropenia. Noticiou que seu médico assistente prescreveu tratamento com o medicamento Pegfilgastrim 6 mg tendo a Unimed se recusado, sob a alegação de que o Neulastin não está associado a incremento de sobrevida global na nautropenia. Diante da recusa, o seu médico assistente prescreveu o medicamento Granulokine, todavia, sem sucesso. Mas entende ser mais eficaz o uso do Pegfilgastrim.

A antecipação de tutela e a gratuidade da Justiça foram deferidas pela decisão do juiz.

A Unimed Rio - Cooperativa de Trabalho do Rio de Janeiro LTDA interpôs recurso, que teve provimento negado pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios. A Unimed - Rio apresentou, ainda, contestação na qual suscitou impossibilidade jurídica do pedido, sob o argumento de que o objeto da demanda é contrário à legislação sanitária. Afirmou que não há comprovação da indicação do medicamento postulado para a fase de tratamento em que se encontra a autora, e que não há registro do mesmo na ANVISA. Aduziu, ainda, infringência da legislação sanitária. Discordou do pedido de danos morais e pede a improcedência do pedido.

A autora apresentou réplica na qual pede a decretação da revelia da Central Unimed, pois a contestação foi apresentada por pessoa jurídica diversa, pela Unimed Rio.

O Juiz de Direito Substituto da 18ª Vara Cível de Brasília decidiu que com relação ao pedido de decretação de revelia da Central Unimed, a questão é peculiar. Isso porque a contestante está ligada à Central Unimed pelo vínculo da solidariedade, e, a partir do momento em que deduz defesa de mérito contra a pretensão da parte autora,encampa para si a responsabilidade do pleito ora deduzido, mesmo porque foi a Unimed Rio quem celebrou contrato com a demandante.Dessa forma, reconheceu a revelia da Central Unimed, contudo, determinou a inclusão no pólo passivo, da Unimed Rio em virtude da solidariedade.

No tocante à preliminar de impossibilidade jurídica do pedido, o juiz decidiu que a ré não tem razão, tendo em vista que o pedido cominatório encontra guarida no ordenamento jurídico. No entanto, a sua procedência ou não reclama a incursão na seara meritória da controvérsia, razão pela qual rejeitou a preliminar.

Quanto ao mérito, o juiz decidiu que “os planos de saúde devem assegurar o tratamento que seja o mais indicado para o restabelecimento da saúde do beneficiário, sob pena de se desvirtuar a própria finalidade do contrato e sua função social. Nos termos do artigo 35-C, descabe à operadora avaliar qual o tratamento ou o material mais adequado para a realização do procedimento, cabendo tal atribuição ao médico assistente, que por ser o profissional eleito pelo paciente para acompanhar a evolução de seu quadro clínico, reúne maiores condições de indicar a melhor forma de tratar a patologia acometida. No caso dos autos, o relatório emitido pelo médico assistente da autora evidencia a urgência do tratamento necessitado, mormente porque o tratamento alternativo, Granulokine, não obteve sucesso. Dessa forma, a recusa da operadora em custear o material e o procedimento solicitado é injustificável e abusiva nos termos do artigo 39, I, do CDC, notadamente em virtude da constatada urgência do tratamento, merecendo, portanto, a intervenção do Poder Judiciário a fim de resguardar a tutela do direito fundamental violado. Destarte, ainda que se trate de medicamento experimental há de se deferir o direito do paciente à sua utilização, conforme reiteradas decisões do TJDFT”.

Quanto aos danos morais, o juiz decidiu “verifico assistir razão à autora, uma vez que a resistência injustificada do fornecedor em custear o medicamento causou-lhe diversos dissabores que extrapolam o cotidiano, mormente por vislumbrar a possibilidade do agravamento de seu quadro clínico, quando se viu obrigada a pedir socorro ao Poder Judiciário”.

Processo : 2012.01.1.109687-4

Fonte: TJDF

Homem recorre à Justiça após receber fatura de R$ 73 mil de plano de saúde

Um casal que gasta R$ 6.000 mensais com um plano de saúde foi surpreendido neste ano com uma fatura de R$ 73 mil por cinco dias de internação. O industrial de 75 anos, que não quis se identificar, conta que a mulher, de 70 anos, ficou internada no Albert Einstein para tratar uma doença autoimune.

No meio do tratamento, o plano informou que havia recusado a cobertura, sem explicar o motivo. "Fui procurar meus direitos na Justiça." Em liminar, a Justiça determinou que o plano cobrisse o custo.

A partir de 7 de maio, a operadora de saúde que negar cobrir consultas, exames ou outros procedimentos deverá apresentar uma justificativa por escrito ao usuário em até 48 horas.

guagem acessível e apontar --na lei ou em cláusulas do contrato assinado-- uma razão para a recusa. O documento pode ser enviado via carta ou e-mail e precisa ser solicitado pelo usuário à operadora.

As regras foram estabelecidas em uma nova resolução da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que deve ser publicada hoje no "Diário Oficial" da União e entra em vigor em 60 dias.

A norma vale para procedimentos eletivos, ou seja, marcados com antecedência, já que atendimentos de urgência e emergência não podem ser negados pelos planos.

Hoje, já existe a obrigatoriedade de justificativa, mas ela não precisa ser escrita, o que dificulta um eventual processo contra as empresas.

Fonte: Uol

Anvisa suspende venda e uso de medicamento para reduzir inchaços - DIURISA

Anvisa suspende venda e uso de medicamento para reduzir inchaços

Luci Ribeiro

Em Brasília 26/02/201308h41

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A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) suspendeu a distribuição, comércio e uso, em todo o país - de todos os lotes dentro do prazo de validade - do medicamento Diurisa (Cloridrato de Amilorida + Furosemida), fabricado pela empresa Eurofarma Laboratórios, localizada em Itapevi (SP). O remédio era um diurético usado para reduzir inchaços de origem circulatória, renal ou hepática.

Pelo resultado de apuração feita em dezembro, a Anvisa identificou que a empresa "alterou excipientes, a embalagem primária e a forma farmacêutica do medicamento sem a devida autorização".

A resolução publicada no Diário Oficial da União também determina o recolhimento de todo o estoque existente no mercado dos lotes do remédio que estão dentro de prazo de validade.

Outras suspensões

A Anvisa ainda suspendeu nesta terça-feira vários outros produtos. A lista de suspensão inclui: todos os produtos para saúde e cosméticos das marcas Mei-Cha e Fujii, incluindo os comercializados pela empresa Kaecha Cosmética, situada em São Paulo (SP), por não estarem regularizados pela Agência; o lote 1403, data de validade 03/04/2015, do gel modelador capilar fixação forte Vita Capili, fabricado pela empresa Muriel do Brasil Indústria de Cosméticos, por apresentar desvio de qualidade; todos os produtos sob vigilância sanitária fabricados pela empresa Iracema Batista Regis ME, com o nome fantasia de Proclean Cleaning Products, localizada em Barreiras (BA), por não ter autorização de funcionamento da Anvisa; todos os produtos fabricados pela empresa IND Diagnostics INC, localizada no Canadá, por comercializar produtos sem registro no seu país sede e por apresentar falhas no seu sistema de gerenciamento e práticas de distribuição de produtos médicos; o produto Creme Alisante - Salon Line Professional, registro nº. 2.2959.0155.001-09, lote 0076661, data de validade 11/2014, fabricado por Devintex Cosméticos, por desvio de qualidade; todos os produtos nominais à empresa Laborkit Indústria e Comércio, "uma vez que estes foram importados irregularmente, haja vista seus registros serem tidos como de produção nacional".

Outra resolução da Anvisa informa que a empresa Essencialle Ind. e Com. de Cosméticos recolherá, voluntariamente, o produto Active Hair, Marca Concept Profissional, lote nº 100299310. O recolhimento se dará porque foi detectada a presença irregular de ácido acético na formulação do produto. Com a decisão, fica suspensa a distribuição, comércio e uso do produto.

STF dá revisão a segurado que adiou pedido de aposentadoria

STF dá revisão a segurado que adiou pedido de aposentadoria

MÁRCIO FALCÃO

DE BRASÍLIA

O STF (Supremo Tribunal Federal) decidiu nesta quinta-feira (21) que um trabalhador que escolheu continuar na ativa e adiou o pedido de aposentadoria pode pedir a revisão do valor ao INSS (Instituto Nacional de Seguridade Social) caso tenha tido, por isso, um benefício menor.

Segundo o tribunal, a medida vale desde que não tenha ocorrido mudança na legislação no período entre o direito ao benefício e o efetivo pedido da aposentadoria.

Como o STF decidiu com repercussão geral, a medida terá efeito sobre 428 ações que estavam paradas na Justiça à espera de uma decisão do Supremo. Além disso, sendo repercussão geral, a medida deverá ser seguida pelas instâncias inferiores em novos processos como este.

Ficou definido que os trabalhadores, no entanto, não têm direito a revisão retroativa da aposentadoria --ou seja, a data de início do benefício continua a do pedido, e não a de quando ele teria direito.

Para o advogado Daisson Portanova, autor do processo que deu origem à revisão, a decisão beneficia principalmente quem se aposentou entre 1977 e 1988 e entre 1991 e 1999. Na época, o cálculo da aposentadoria considerava os últimos 36 salários do trabalhador. Portanto, qualquer redução salarial na reta final poderia diminuir a aposentadoria.

"Podem ter revisão trabalhadores que deixaram de receber adicional noturno ou por periculosidade, que não receberam alguma gratificação nos meses antes de se aposentar ou cuja empresa trocou o pagamento de horas extras pelo banco de horas, além daqueles que mudaram de emprego e tiveram redução salarial", afirma.

Ele estima que mais de 1,5 milhão de aposentados e pensionistas podem conseguir a revisão. "Só nós temos mais de 2.000 processos que estavam parados, à espera da decisão final do STF", afirma. "Duzentos já estão em execução."

LEI

Desde 1991, já existe uma lei que determina que a Previdência é obrigada a calcular a melhor renda para a aposentadoria do trabalhador.

Na sessão de hoje, os ministros discutiram o caso de um segurado que registrou o tempo de serviço de aposentadoria em 1979, mas deixou de trabalhar apenas em 1980. Como ele trocou de emprego nesse período, com vencimento menor, acabou tendo um benefício inferior ao do que se tivesse se aposentado em 1979, já que sua média salarial caiu.

A maioria dos integrantes do Supremo entendeu que a revisão da aposentaria deveria ocorrer porque houve uma espécie de direito adquirido. Votaram nesse sentido: o presidente do STF, Joaquim Barbosa, Celso de Mello, Marco Aurélio Mello, Teori Zavascki e Luiz Fux.

Relatora do caso, a ministra aposentada Ellen Gracie já tinha votado anteriormente nesse sentido.

"Ele não está sendo punido por ter continuado a trabalhar?", questionou Barbosa.

Para os ministros Carmem Lúcia, Dias Toffoli, Gilmar Mendes e Ricardo Lewandowski essa revisão não seria possível.

"Não se pode admitir que os aposentados a qualquer tempo venham querer desconstituir sua aposentadoria para ter um benefício mais vantajoso. Isso criaria um seríssimo problema de ordem autoria para o instituto", disse Lewandowski.

Mendes afirmou que essa decisão tornava a aposentadoria "algo lotérico". "Passam-se os anos e eu descubro que seria sido feliz se tivesse saído antes", ironizou o ministro.

TJSC confirma garantia de prótese importada para paciente com artrose grave

A 1ª Câmara de Direito Público do TJ manteve decisão da Justiça de 1º Grau que confirmou antecipação de tutela e julgou procedente o pedido formulado por um paciente, para que o plano de saúde contratado forneça prótese importada, na forma indicada pelo médico.

Em recurso ao TJ, a cooperativa médica sustentou ser parte ilegítima para figurar no polo passivo da presente demanda, uma vez que era o Ipesc que delimitava as coberturas do plano de saúde do autor, plano este que não garantia ampla cobertura para a prótese, pois estava condicionada à disponibilidade de recursos.

Sustentou, ainda, que qualquer decisão que determine a cobertura de procedimentos não incluídos no Decreto n. 2.112/2001 deverá ser declarada inconstitucional. Por fim, argumentou não ser justo que alguém pague por um plano limitado e tenha o mesmo direito dos usuários que pagam por uma cobertura mais abrangente. 

Para o relator do recurso, desembargador Newton Trisotto, não há dúvidas quanto à gravidade da doença do autor, uma vez que exames médicos acostados aos autos revelam que o homem apresenta artrose grave no quadril, com indicação de cirurgia ortopédica de artroplastia total.

Houve também determinação médica para a prótese importada, por ser de melhor controle de qualidade do material (FDA) em relação à prótese nacional, possuir melhor instrumental para o implante e aumentar, desta forma, o tempo de duração da artroplastia, sem necessidade de cirurgias precoces de revisão. “Logo, o fornecimento da prótese necessária ao tratamento do autor é medida que se impõe”, disse o magistrado. 

“Ademais, os dados médicos trazem, de forma detalhada, informações acerca do quadro clínico do autor, deixando clara a necessidade de realização da intervenção cirúrgica, com a colocação de prótese em seu quadril. Diante deste cenário, há de preponderar o respeito à pessoa humana e ao direito de recuperar sua saúde, respondendo os réus com a autorização e o suporte técnico e financeiro para implementação da prótese pretendida”, concluiu o relator. A decisão foi unânime.

Processo: Ap. Cív. n. 2010.084303-0

Fonte: Tribunal de Justiça de Santa Catarina