Recusa de cobertura de exame médico pelo plano de saúde gera dano moral

O beneficiário de plano de saúde que tem negada a realização de exame pela operadora tem direito à indenização por dano moral. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o plano de saúde que se nega a autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigado agrava a situação de aflição psicológica do paciente, fragilizando o seu estado de espírito. 

Com esse entendimento, a Terceira Turma deu provimento a recurso especial de uma mulher que teve a realização de um exame negado, para restabelecer a indenização por dano moral de R$ 10.500 fixada em primeiro grau. O Tribunal de Justiça de Santa Catarina (TJSC) havia afastado o dever de indenizar. 

Ação inicial 

A paciente ajuizou ação cominatória cumulada com pedido de indenização por danos morais e materiais contra a U. Regional Florianópolis Cooperativa de Trabalho Médico. Ela mantinha um plano de saúde da Unimed, contratado com a Cooperativa do A. V., e, após ter cumprido o período de carência exigido, submeteu-se a cirurgia para tirar um tumor da coluna. 

Com a rescisão do plano pela Cooperativa do A. V., a paciente migrou para a U. Regional Florianópolis, com a promessa de que não seria exigida carência. Porém, ao tentar realizar exames de rotina após a cirurgia, foi impedida sob a alegação de ausência de cobertura por ainda não ter expirado o prazo de carência. 

O TJSC concedeu antecipação de tutela, autorizando a paciente a “realizar todos os exames de consulta, desde que tenham origem em complicações da retirada do tumor da coluna”. 

Danos morais 

O juiz de primeiro grau julgou os pedidos parcialmente procedentes, obrigando a cooperativa a prestar todos os serviços contratados sem limitação, e condenou a Unimed ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.500. 

A cooperativa apelou e o TJSC deu provimento parcial para afastar a condenação por danos morais. Os desembargadores consideraram que a não autorização de exame era uma situação “corriqueira” e que não estava caracterizada a extrema urgência do procedimento, a ponto de colocar em risco a saúde da paciente. “O experimento pela autora constitui-se em dissabor, a que todos estão sujeitos na vida em sociedade, não podendo ser alçado ao patamar de dano moral”, diz o acórdão. 

Jurisprudência 

Para a ministra Nancy Andrighi, a situação vivida pela autora do recurso foi além do mero dissabor, e a decisão do TJSC contraria entendimento consolidado no STJ. Segundo ela, há sempre alguma apreensão quando o paciente procura por serviços médicos, ainda que sem urgência. 

A relatora afirmou que mesmo consultas de rotina causam aflição, pois o paciente está ansioso para saber da sua saúde. No caso específico, ela avaliou que não havia dúvida de que a situação era delicada, na medida em que o próprio TJSC reconheceu que os exames se seguiam à cirurgia realizada pela paciente. 

Diante disso, a ministra concluiu que é de pressupor que a paciente tenha de fato sofrido abalo psicológico, diante da incerteza sobre como estaria o seu quadro clínico, sobretudo em relação a eventual reincidência da doença que a levou a submeter-se à cirurgia. “Imperiosa, portanto, a reforma do acórdão recorrido, para restabelecer a condenação por dano moral imposta na sentença”, afirmou a ministra no voto. 

Processo: REsp 1201736

Fonte: Superior Tribunal de Justiça

Plano de Saúde é condenado por recusar custear internação de dependente químico

O juiz da 16ª Vara Cível de Brasília condenou o plano de saúde Cassi a ressarcir o valor de R$ 12 mil referente a tratamento psiquiátrico destinado a dependentes químicos que faz uso de drogas e condenou o plano a pagar R$ 3 mil a título de danos morais.

A autora da ação é mãe de jovem que é segurado do plano desde seu nascimento. Seu filho, tem se utilizado de vários tipos de drogas. A mãe internou seu filho numa clínica, onde lá ficou por um período acordado entre a Cassi e a empresa prestadora de serviços. Após esse período foi solicitado pelos médicos que fosse dado continuidade à internação de seu filho, após a assinatura do contrato e o pagamento, a autora foi a Cassi para se informar sobre o procedimento de ressarcimento, sendo lhe informado que este tratamento não estaria coberto pelo Plano de Saúde. A mãe teve danos de ordem moral e material, pois ficou abalada por ver em risco a saúde física e mental de seu filho.

A Cassi argumentou que em momento algum cancelou a cobertura referente à internação na Clínica Psiquiátrica, que não recebeu qualquer solicitação de internação. Afirmou que clínica é composta de dois estabelecimentos distintos, a clínica psiquiátrica e casa de repouso, que a clínica psiquiátrica é um serviço coberto pelo plano de saúde, mas a casa de repouso não faz parte da cobertura do plano. Afirmou que mesmo após o paciente receber alta da internação, seus familiares optaram por encaminhá-lo à casa de repouso, mesmo cientes da não cobertura do plano. Alegou ainda que a autora não juntou aos processo qualquer laudo médico que atestasse a imprescindibilidade de sua manutenção na clínica psiquiátrica, bem como não comprovou a recusa da requerida em permitir a continuidade de sua internação e que não há que se falar em indenização por danos morais e materiais.

O juiz determinou que "o filho da autora foi submetido a tratamento devidamente coberto pelo plano de saúde. Não poderia haver limitação do tratamento relativo à internação. O valor desembolsado pelos autores deve ser ressarcido, uma vez que a negativa de cobertura é ilegal". Quanto ao dano moral, o juiz reconheceu a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.

Processo:38775-7

Fonte: TJDF

Recusa de cobertura de exame médico por plano de saúde gera dano moral

Em caso oriundo de Santa Catarina, STJ reconhece que a negativa causa "agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos".

O beneficiário de plano de saúde que tem negada a realização de exame pela operadora tem direito à reparação financeira por dano moral. De acordo com a jurisprudência do STJ, a negativa de tratamento - a que esteja legal ou contratualmente obrigado o plano - agrava a situação de aflição psicológica do paciente, fragilizando o seu estado de espírito.

Com esse entendimento, a 3ª Turma deu provimento a recurso especial de uma mulher que teve a realização de um exame negado, para restabelecer a indenização por dano moral de R$ 10.500 fixada em primeiro grau. O TJ de Santa Catarina havia afastado o dever de indenizar.

Para a ministra Nancy Andrighi, relatora, "a situação vivida pela autora do recurso foi além do mero dissabor, e a decisão do TJSC contraria entendimento consolidado no STJ".

A relatora afirmou que "mesmo consultas de rotina causam aflição, pois o paciente está ansioso para saber da sua saúde".

A advogada Roseane de Souza Mello atua em nome da paciente. (REsp nº 1201736).

Para entender o caso

* A paciente ajuizou ação cominatória cumulada com pedido de indenização por danos morais e materiais contra a Unimed Regional Florianópolis Cooperativa de Trabalho Médico. Ela mantinha um plano de saúde da Unimed, contratado com a Cooperativa do Alto Vale, e, após ter cumprido o período de carência exigido, submeteu-se a cirurgia para tirar um tumor da coluna.

* Com a rescisão do plano pela Cooperativa do Alto Vale, a paciente migrou para a Unimed Regional Florianópolis, com a promessa de que não seria exigida carência. Porém, ao tentar realizar exames de rotina após a cirurgia, foi impedida sob a alegação de ausência de cobertura por ainda não ter expirado o prazo de carência.

* O TJ- SC concedeu antecipação de tutela, autorizando a paciente a realizar todos os exames de consulta, desde que tenham origem em complicações da retirada do tumor da coluna.

* O juiz de primeiro grau julgou os pedidos parcialmente procedentes, obrigando a cooperativa a prestar todos os serviços contratados sem limitação, e condenou a Unimed ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.500.

* A cooperativa apelou e o TJ-SC deu provimento parcial para afastar a condenação por danos morais. Os desembargadores consideraram que "a não autorização de exame era uma situação corriqueira e que não estava caracterizada a extrema urgência do procedimento, a ponto de colocar em risco a saúde da paciente". O julgado catarinense dizia também que "o experimento pela autora constitui-se em dissabor, a que todos estão sujeitos na vida em sociedade, não podendo ser alçado ao patamar de dano moral.

Íntegra do acórdão

"Agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos"

Fonte: Jusbrasil

Desaposentação - STJ garante recálculo de aposentadoria a segurado catarinense

A 2ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) voltou a garantir o direito de segurados do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) à "desaposentação" - recálculo da aposentadoria a partir de novas contribuições. Desta vez, a decisão foi favorável a um aposentado de Santa Catarina. O governo estima um prejuízo de R$ 48 bilhões caso a desaposentação seja definitivamente reconhecida pelo Poder Judiciário. 

O Supremo Tribunal Federal (STF) também está julgando a questão. O ministro Marco Aurélio Mello, relator do processo, deu o primeiro voto favorável aos segurados. Na época, considerou que seria injusto que o trabalhador não pudesse incluir no cálculo as novas contribuições. A análise do caso foi interrompida por um pedido de vista do ministro Dias Toffoli. 

No STJ, a maioria dos ministros entendeu que o aposentado que retornou ao mercado de trabalho pode renunciar ao benefício pago pelo INSS e pedir um novo cálculo com o objetivo de conseguir um valor maior de aposentadoria. Os ministros negaram o recurso do INSS, que pedia ainda a devolução dos valores pagos durante a vigência da aposentadoria rescindida. 

O relator do caso, ministro Herman Beijamin, pediu uma revisão da jurisprudência por entender que garantir o direito pode implicar insegurança na aplicação das normas previdenciárias. Há um precedente da 2ª Turma e cerca de 50 decisões monocráticas que reconhecem a possibilidade de desaposentação. 

Durante a defesa oral, a Procuradoria-Geral Federal (PGF) sustentou que a União estima prejuízo de R$ 48 bilhões no eventual reconhecimento da desaposentação nas milhares de ações judiciais em andamento. "A desaposentação burla o fator previdenciário e o sistema previdenciário vigente", defendeu a PGF. 

Bárbara Pombo - De Brasília

Usando Twitter, paciente com câncer faz plano de saúde pagar conta

Mensagens entre Arijit Guha e presidente de plano se espalharam na web.

Um dia depois, empresa concordou em pagar US$ 118 mil em despesas.

Do G1, em São Paulo

Um paciente lutando contra um câncer de cólon no estágio 4 conseguiu fazer, por meio de

mensagens no Twitter, que um plano de saúde bancasse as despesas hospitalares que

ultrapassaram o limite da cobertura.

O estudante de origem indiana Arijit Guha, que faz doutorado na Universidade do Arizona,

usou a conta dele na rede social (@Poop_Strong) para pedir que a empresa Aetna e o presidente dela, Mark T. Bertolini, pagassem o tratamento.

"Nós nos preocupamos com nossos clientes. Torcemos por sua reabilitação para que fique

saudável e tome as decisões certas", escreveu a empresa na primeira mensagem, segundo o site americano "BuzzFeed".

O estudante Arijit Guha, em foto divulgada na conta dele no Twitter (Foto: Reprodução)

"Muito gentil que vocês desejam minha reabilitação. Será que @mtbert (presidente da empresa) quer me reabilitar pagando meus US$ 118 mil (R$ 236 mil) em  despesas?", questionou o estudante.

A troca de mensagens se espalhou pela internet, com outros usuários do Twitter pressionando a empresa e o seu presidente a pagarem a conta de Guha no hospital.

No mesmo dia, Bertolini respondeu a uma das mensagens, com cópia para o estudante. "Nós

não expulsamos [Guha] do plano. Estamos com ele no telefone agora tentando encontrar uma solução para o impasse financeiro".

Guha tinha um plano de US$ 400 mensais, com um limite de US$ 300 mil em despesas hospitalares para ser utilizado durante toda a vida -valor que foi rapidamente ultrapassado durante o tratamento contra o câncer.

Após algumas trocas de mensagens públicas  entre o paciente e o presidente do plano de saúde, Guha anunciou no dia seguinte, em sua página no Facebook, que a Aetna cobriria todas as suas despesas médicas.

"A Aetna acaba de concordar em pagar todas as minhas despesas, cada centavo", publicou. O

estudante afirmou ainda que todo o dinheiro que havia sido doado a ele por internautas para pagar a conta do hospital será doado para instituições de caridade.

Uma campanha feita por um amigo de Guha, Jen Wang, arrecadou US$ 120 mil (R$ 240 mil). O câncer do estudante está em estágio de remissão e ele está em contato com a empresa para pagar a dívida.

Inativos têm direito a plano de saúde depois da aposentadoria

POR ALINE SALGADO

Rio -  Quem se dedicou por, no mínimo, 10 anos à empresa  na qual trabalhava e contribuía com o plano coletivo de saúde, tem assistência médica garantida mesmo depois da aposentadoria. A proteção é assegurada pela lei federal 9.656, de 1998, e Resolução Normativa 279 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelecem o direito a mesma cobertura após o desligamento do emprego.

O aposentado, no entanto, precisa ficar atento a alguns deveres previsto em lei, para não perder a proteção. Além de se comprometer com o pagamento integral das mensalidades, o inativo não pode voltar ao mercado de trabalho. Segundo a normativa da ANS, ele perde o direito ao plano da antiga empresa se o novo vínculo profissional possibilitar ingresso em novo contrato de assistência à saúde.

PRAZO PARA ADESÃO

Outro ponto importante é o prazo para aderir ao contrato de assistência médica. Após a demissão ou desligamento da companhia, o aposentado tem, no máximo, 30 dias para aceitar continuar no plano de saúde. Ao assinar o contrato, o segurado precisa ter cautela. Algumas operadoras de saúde têm criado carteira exclusiva só para atendimento de quem se aposentou. A mudança, no entanto, pode esconder a redução de direitos e o encarecimento da assistência médica.

“Com a criação da carteira exclusiva, há aumento da sinistralidade já que a maioria dos segurados é idosa, grupo que mais precisa de assistência. Como os gastos da empresa aumentam, podem haver reajustes abusivos”, alerta a advogada Melissa Areal Pires.

Médicos recem-formados em São Paulo terão de fazer prova obrigatória.

São Paulo fiscalizará qualidade do ensino de medicina

São Paulo - Os formandos de Medicina do Estado de São Paulo serão obrigados a fazer uma prova no final do 6.º ano do curso que terá o objetivo de avaliar a qualidade do ensino. A obrigatoriedade será anunciada hoje pelo Conselho Regional de Medicina (Cremesp), responsável pela aplicação do exame.

A avaliação dos recém-formados já é aplicada para os formandos de Medicina do Estado há sete anos - mas de forma voluntária. Até hoje, 4.821 novos médicos já se submeteram ao exame, que a cada ano demonstra a falta de preparo dos profissionais.

No exame do ano passado, 46% dos alunos que fizeram a prova foram reprovados. Eles não conseguiram, por exemplo, identificar um quadro de meningite em bebês e também não sabiam que uma febre de quase 40°C pode aumentar o risco de infecções graves em crianças.

Registro

A reportagem apurou que a obrigatoriedade da prova passará a valer assim que a resolução do Cremesp for publicada, o que significa que ela valerá para todos os estudantes, até para os que já fazem o curso.

A prova será individual e apenas o formando receberá a sua nota, a menos que haja uma procuração para que outra pessoa tenha acesso ao resultado. Além disso, apesar de obrigatório, o exame não vai impedir que o formando exerça a profissão de médico: mesmo que o recém-formado tire nota zero, ele poderá obter seu registro no Cremesp.

O que muda em relação ao que existe hoje é que o Cremesp pretende exigir o comprovante de realização do exame entre os documentos necessários para que o profissional consiga obter o registro de médico.

E é esse o ponto-chave da discussão, já que o Cremesp não tem autonomia nem competência para vincular a aprovação na prova à obtenção do registro para o exercício da medicina, como ocorre com os formados em Direito. Para isso, seria necessário ter uma lei aprovada na Câmara dos Deputados, no Senado e sancionada pela presidente Dilma Rousseff.

Segundo Cid Carvalhaes, presidente do Sindicato dos Médicos de São Paulo, o Cremesp pode exigir esse documento para o registro profissional, mas não pode impedir que esse recém-formado exerça a medicina em outros locais do País.

"Isso é uma das fragilidades do exame. Se um aluno não quiser se submeter à prova e questionar isso na Justiça, provavelmente ele vai ter o direito de exercer a profissão independentemente do exame", avalia Carvalhaes.

Qualidade do ensino

Segundo Carvalhaes, o exame será mais um elemento convincente para que, a médio prazo, os conselhos consigam demonstrar de forma prática a má-formação dos médicos. "O que se pretende é fazer uma avaliação criteriosa da qualidade do ensino. A possibilidade de que ela passe a valer em todo o País existe", diz.

A proposta de uma avaliação nacional foi apresentada para todos os presidentes de conselhos regionais de medicina do País, em reunião no dia 11. A experiência de São Paulo servirá de modelo dentro de um projeto-piloto.

A medida, entretanto, divide opiniões. A médica Dilza Ribeiro, presidente do conselho do Acre, vê com bons olhos a avaliação. "Vi com simpatia o que foi apresentado. O ensino médico está muito ruim. Mas precisamos ver como aplicar, já que essa prova demanda orçamento."

Nemésio Tomasella de Oliveira, presidente do conselho de Tocantins, é mais cauteloso. Para ele, é injusto "punir" o médico exigindo a realização de uma prova depois de seis anos de estudo. O ideal seria avaliar a qualidade do ensino nos primeiros anos e corrigir o problema na base.

"São Paulo é um laboratório, e nós vamos esperar os resultados. Não descartamos a possibilidade de um dia aplicar esse exame. Mas, definitivamente, essa não é a melhor maneira de combater o ensino ruim. O problema são as escolas que deformam."

Abdon José Murad Neto, presidente do conselho do Maranhão, afirmou ser contra o exame. "É ilegal e uma arbitrariedade. O Cremesp não pode impedir o recém-formado de se inscrever. Deixar o aluno estudar seis anos para depois dizer que ele não está preparado para ser médico é uma covardia", afirma Murad Neto. As informações são do jornal O Estado de S.Paulo.