Unimed é condenada a pagar R$ 19 mil por negar tratamento para paciente

O juiz Fernando Luiz Pinheiro Barros, titular da 7ª Vara Cível do Fórum Clóvis Beviláqua, condenou a Unimed de Fortaleza a pagar indenização moral de R$ 5 mil por negar tratamento médico para paciente.

O plano de saúde também deverá devolver a quantia de R$ 14.011,19 que foi paga indevidamente.

 

Segundo os autos (nº 0453398-63.2011.8.06.0001), o cliente contratou a seguradora no dia 6 de junho de 2010. Ele sofreu infarto e foi levado com urgência para o Hospital da Unimed.

No entanto, o atendimento foi negado sob a justificativa de que não havia cumprimento do prazo carencial de 180 dias. Por conta disso, teve que pagar R$ 14.011,19 para ser atendido.

 

Posteriormente, o paciente ajuizou ação requerendo a devolução da quantia paga ilegalmente, além de indenização por danos morais.

Alegou que a operadora de saúde se aproveitou da doença dele para obrigá-lo a uma despesa abusiva.

 

Na contestação, a empresa sustentou que a negativa em realizar o procedimento para o cliente encontra-se fundamentada em cláusula contratual.

Afirmou ainda que a estipulação de período de carência é legal e legítima, sendo expressamente admitida e contemplada pela Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de assistência à saúde.

 

Ao analisar o processo, o magistrado afirmou que “já é bem certo na jurisprudência que os casos que exigem tratamento de urgência de natureza grave, que há risco de morte eminente, não pode a prestadora de plano de saúde se abster de prestar atendimento essencial ao indivíduo, alegando carência contratual”.

 

A decisão foi publicada no Diário da Justiça Eletrônico nessa sexta-feira (14/02).

Fonte: Tribunal de Justiça do Estado do Ceará

PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR TRATAMENTO DE DEPENDENTE QUÍMICO SEM LIMITE DE PRAZO

        O Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que uma operadora de planos de saúde forneça tratamento psiquiátrico a um homem com transtornos mentais e comportamentais decorrentes de alcoolismo. A decisão, da 5ª Câmara de Direito Privado, determinou o custeio do tratamento do autor por tempo indeterminado, até sua alta médica, e fixou indenização por danos morais em R$ 5 mil.

        O autor precisou da internação, mas o plano havia limitado a cobertura por apenas 30 dias. A empresa alegava que uma resolução da Agência Nacional de Saúde (ANS) permitiria a limitação de prazo de internação.

        O relator do recurso, desembargador James Siano, afirmou em seu voto que a questão já foi pacificada pela Súmula 302 do Supremo Tribunal Federal. “A redação da súmula é clara, no sentido de que não deve haver limitação temporal de internação do paciente, não fazendo distinção do tipo de tratamento e da patologia, pois compete exclusivamente ao médico determinar o tempo de duração da internação, buscando privilegiar a recuperação do paciente e sua reinserção à convivência social.”

        A sentença foi mantida na íntegra, e os demais integrantes da turma julgadora – desembargadores Moreira Viegas e Edson Luiz de Queiróz – acompanharam o voto do relator.

        Comunicação Social TJSP – AG (texto) / internet (foto ilustrativa) / AC (arte)
        imprensatj@tjsp.jus.br

Briga de 'Unimeds' por clientes de SP causa confusão e vai parar na Justiça

Uma disputa de diferentes unidades da Unimed por clientes foi parar na Justiça. A Unimed é uma cooperativa que reúne médicos e oferece planos e seguros de saúde. Existe em várias cidades do país, mas, apesar do nome em comum, trata-se de empresas independentes.

Clientes da Unimed Paulistana estão recebendo em casa propagandas de seguros da Unimed Seguros, que pertence a outro grupo. O material vem acompanhado de um boleto com valor inferior ao que o consumidor paga pelo plano que já possui.

A Unimed Paulistana acusa a concorrente de falta de ética ao usar sua lista de clientes. A concorrente teve acesso a essa lista porque a Qualicorp, administradora de planos de saúde por adesão,comercializa produtos das duas empresas. Foi a Qualicorp que enviou a correspondência.

O caso foi parar na Justiça e, nesta terça-feira (3), a Unimed Paulistana conseguiu uma liminar da 16ª Vara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, determinando que a concorrente pare de abordar seus clientes.

Para a juíza que concedeu a liminar, há "fortes indícios" de que a Unimed Seguros "se utiliza indevidamente das informações a que teve acesso para captar os clientes" da Unimed Paulistana.

Ela afirma, ainda, que a estratégia pode causar danos irreparáveis à operadora, por causa da confusão que a propaganda está gerando nos clientes.

'Oferta por tempo limitado'

Na mala-direta, a Qualicorp, oferece uma "oferta por tempo limitado", "em condições especiais de preços e carências".

Um cliente da Unimed Paulistana que paga R$ 324,65 pelo plano Uniplan Supremo, por exemplo, é convidado a fazer a portabilidade (migração de contrato sem carência) para um produto da Unimed Seguros que custa R$ 319,40.

O seguro tem algumas vantagens em relação ao plano, porque permite, por exemplo, que o cliente consulte não só os profissionais credenciados, mas também um médico de confiança, e peça reembolso depois.

Segundo a Unimed Paulistana, a oferta tem feito com que milhares de clientes liguem para a operadora com dúvidas. Muitos acham que a oferta é feita pela mesma empresa, por causa da coincidência de nomes.

A empresa chegou a enviar comunicados a seus clientes.

"Uma empresa de seguros saúde tem enviado a clientes da Unimed Paulistana um boleto solicitando pagamento e 'informando' que o pagamento significa a adesão ao plano desta empresa. Cuidado! Não se engane nem se deixe enganar, esse comunicado de cobrança não está sendo enviado pela Unimed Paulistana", diz a nota.

"Cada Unimed tem sua área de atuação. A Unimed Paulistana pode vender planos para a cidade de São Paulo e outros 29 municípios. Está havendo uma invasão da nossa área de atuação com o que chamamos de 'boletagem casada'", diz Paulo Leme Barros, diretor-presidente da Unimed Paulistana.

Disputa pela mesma área de atuação

Segundo Barroso, a Unimed Seguros foi criada por alguns acionistas da Unimed Brasil, que é uma espécie de federação nacional das Unimeds de todo o país. Ela pode oferecer seguros apenas sob intermédio das Unimeds regionais, caso algum cliente ou entidade de classe solicite. Seus seguros seriam, assim, oferecidos como complementação dos planos das regionais.

"Mesmo que ela fosse uma concorrente comum no mercado, que não fosse de sistema Unimed, ela estaria usando uma prática de mercado que, a nosso ver, é ilícita. Todo dia tem consumidor ligando confuso para a gente. Isso cria uma instabilidade de mercado muito grande", diz Barros.

Procurada, a Unimed Seguros disse que está ciente da liminar e vai apurar os fatos, mas, por enquanto, não comentaria o assunto.

A Qualicorp diz que enviou o material não só para clientes da Unimed Paulistana, mas também de outras operadoras com as quais atua.

"Em seu papel de administradora de benefícios, a Qualicorp oferece planos de saúde coletivos por adesão a potenciais clientes que se enquadram nos requisitos de elegibilidade deste segmento. A abordagem comercial atende ao objetivo das associações de classe contratantes, que buscam oferecer uma maior variedade de opções para os seus associados", diz, em nota.

Empresa está sob direção fiscal e técnica

A Unimed Paulistana está sob direção fiscal e técnica da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) desde setembro, o que significa que seus procedimentos contábeis, financeiros e assistenciais (de atendimento) têm sido acompanhados de perto pela agência reguladora.

Não é a primeira vez que isso acontece. A empresa passou pelo mesmo processo entre 2008 e 2010, mas depois se recuperou.

"Estamos fazendo uma readequação interna e vamos apresentar um plano assistencial e financeiro para a ANS. Esperamos que, assim, ela retire a direção fiscal e técnica", diz Barros.

Fonte - Uol -SP

Plano de saúde é proibido de limitar tratamento a criança com paralisia

Segundo MPSC, plano limitava o número de sessões para o paciente.

Justiça diz que tratamento é imprescindível para melhora do garoto.

A Justiça proibiu um plano de saúde de limitar o número de sessões de fisioterapia e fonoaudiologia a um paciente com paralisia cerebral de Jaraguá do Sul, no Norte do estado. A sentença foi obtida pelo Ministério Público estadual (MPSC) e a Unimed Santa Catarina recorreu da decisão, mas teve o recurso negado.

O MPSC ajuizou ação civil pública para que a empresa autorize a realização dos procedimentos clínicos, conforme prescrição médica e sem limitação de número de sessões. De acordo com ação, o paciente não era atendido na integralidade de suas necessidades pelo plano de saúde.

Ainda segundo o MPSC, apesar das recomendações médicas para realizar tratamento com fonoaudiólogo e terapia ocupacional, fundamentais para diminuir os efeitos da doença, a Unimed limitava o número de sessões em seis anuais, considerado aquém do necessitado pela criança.

Já a Justiça afirma que o tratamento prescrito é imprescindível para a melhora do desenvolvimento do garoto para torná-lo apto ao convívio social. Conforme a ação, "em momento algum a empresa Ré logrou comprovar a desnecessidade do método terapêutico determinado pelo médico que assiste o enfermo". Cabe recurso da decisão.

O G1 entrou em contato com a Unimed, mas até as 19h desta terça (3) não obteve resposta sobre a decisão.

Do G1 SC

Planos de saúde deverão restituir em dobro os pagamentos indevidos

As operadoras de planos de saúde deverão restituir em dobro os valores cobrados a mais de maneira indevida dos consumidores.

A determinação, segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), consta da Resolução Normativa 337, em vigor desde outubro, e atende a um pedido do Ministério Público Federal para que a situação ficasse de acordo com o recomendado pelo CDC (Código De Defesa do Consumidor).

Dessa forma, explica a Agência, a conduta da operadora passa a ser considerada como reparação voluntária eficaz e os processos abertos, a partir de denúncias de beneficiários, são arquivados. A ANS ressalta que os beneficiários que efetuaram pagamentos de valores cobrados indevidamente deverão solicitar o ressarcimento às suas operadoras.

Fonte: Info Money

Golpe do falso protesto e da lista telefônica - ATENÇÃO Profissionais da Saúde

Em nossa atuação diária, tenho me deparado cada vez mais com situações em que nossos clientes, em especial médicos, dentistas e Hospitais, se veem subitamente envolvidos e em face das quais manifestam dúvidas acerca de como devem proceder. As situações a que nos referimos dizem respeito às tentativas de golpes que certos vigaristas, munidos de algumas informações obtidas, procuram aplicar nas empresas, quando praticam o delito previsto no artigo 171 do Código Penal (Estelionato). As situações são as mais variadas possíveis, porém, dois golpes específicos vêm nos sendo reportados com maior frequência de tempos para cá: São eles:

a) O golpe do falso protesto:

Nesta modalidade, algumas quadrilhas de estelionatários fazem contato com a empresa por telefone, e-mail ou fax e se passam por funcionários de Cartórios de Protesto. Basicamente, esta fraude consiste em realizar uma série de contatos telefônicos informando que existem títulos protestados em cartórios e orientando que seja feito pagamento por meio de depósito bancário, sem o qual o (falso) protesto será efetivado. O requinte do golpe decorre da tática dos fraudadores em reportar alguns dados corretos da empresa para, na sequência, dizer em qual Tabelião o título está protestado. Todavia informam um falso número de telefone para confirmação da existência dos débitos. O objetivo dos fraudadores é que a vítima faça contato pelo número fornecido, quando esta será atendida na verdade por um membro da quadrilha que confirmará os débitos inexistentes e informará o número de uma conta bancária em que deverá ser efetuado o depósito para "limpar o nome" da vítima.

Importante salientar que o pagamento de títulos apontados para protesto só pode ser realizado na própria sede do Cartório de Protesto, não podendo haver depósito bancário diretamente na conta do Tabelião.

Portanto, a recomendação é que o profissional da saúde oriente seus funcionários a jamais repassar por telefone informações ou dados cadastrais da empresa, pois é esse tipo de material que servirá de base para o vigarista iniciar a tentativa de golpe. De qualquer modo, ao se deparar com algo semelhante, a orientação é de que sob nenhuma hipótese seja efetuado qualquer tipo de depósito, devendo ser simplesmente desconsiderado o contato recebido por ser tentativa de golpe. Isso porque tais procedimentos não são utilizados pelos verdadeiros Cartórios de Protesto, regularmente constituídos e operando sob as normas da Corregedoria Geral dos Cartórios, órgão integrante da estrutura do Tribunal de Justiça. Vale dizer que o procedimento correto, segundo normas da Corregedoria Geral dos Cartórios, implica que, ao receber um título para protesto, primeiramente o Tabelião o qualifica para apurar se o documento de dívida é verdadeiro e se as informações nele contidas são verídicas, atendo-se apenas aos aspectos formais. Somente então o devedor é intimado, sempre por meio de carta registrada com aviso de recebimento (AR ), por edital ou por meio de mensageiro do próprio Tabelião. Ou seja, jamais por contato telefônico, fax ou e-mail. Eventuais e raros telefonemas feitos pelo cartório têm apenas a finalidade de confirmar endereços para fazer chegar a intimação ao devedor. se não houver pagamento da dívida dentro do prazo legal, o título é protestado. importante salientar que o pagamento de títulos apontados para protesto só pode ser realizado na própria sede do cartório de Protesto, não podendo haver depósito bancário diretamente na conta do Tabelião.

b) O golpe da publicidade na lista telefônica: 

Trata-se de mais um “conto do vigário”, ainda que travestido de prestação de serviço. Este tipo de golpe começa quando a empresa vítima recebe algum contato por parte de uma empresa editora de listas telefônicas, que pode também se apresentar como agência de publicidade ou entidade filiada de empresas de telefonia. são solicitados os dados cadastrais da empresa sob a alegação de que serão necessários para publicação na tal lista telefônica, porém sempre antevendo que se trata de procedimento gratuito e sem ônus extras na conta de telefone da empresa. Eventualmente, o vigarista poderá solicitar também alguma informação particular de quem atender (números de documentos), alegando razões de segurança e confiabilidade das informações fornecidas. Em alternativa eles pedem para enviar as tais informações por fax ou preenchendo e retornando um formulário que eles enviam também por fax, quando também solicitam que alguém assine para confirmar as informações. ocorre que passado algum tempo, invariavelmente, chegará para a empresa vítima uma fatura da tal empresa, cobrando uma determinada importância (que eles inclusive costumam parcelar) por conta da inserção dos dados da empresa vítima em alguma lista telefônica ou anúncio publicitário. É neste ponto que o vigarista começa a pressionar a vítima, no sentido de que se a empresa não pagar eles ameaçarão com protestos e cobrança judicial. Na sequência, virão cobranças insistentes sob a alegação de que o valor é devido, pois foram contratados para incluir a empresa na tal lista ou para publicar os anúncios, que os dados da vítima foram informados voluntariamente por determinado funcionário e que existe contrato assinado para embasar tal cobrança. inclusive, já existe uma variação deste golpe, na qual o contato é feito diretamente por uma empresa de cobrança da tal lista telefônica e, quando questionados, os golpistas solicitam que seja assinado e enviado por fax um requerimento pré-formatado (pelos próprios vigaristas) para que possam ser fornecidas maiores informações ou documentos que comprovem a dívida. ocorre que neste documento existem cláusulas de admissão da dívida que, uma vez assinadas, serão executadas. Também existem quadrilhas que, de posse de um exemplar da assinatura, simplesmente forjam documentos supostamente enviados por fax autorizando a tal publicação nas listas telefônicas com consequente cobrança. Enfim, para se prevenir desse tipo de golpe, a orientação é uma só: o empresário deve orientar seus prepostos no sentido de que jamais repassem informações restritas por telefone e que toda e qualquer prestação de serviço que porventura necessite ser contratada obedeça a critérios de checagem e verificação prévia das informações e, se possível, sempre com a presença física de funcionário, devidamente identificado, da prestadora.

TST confirma competência da Justiça do Trabalho para julgar relação entre médicos e planos de saúde

29/08/2013

Vitória judicial em ação do SIMEPAR deverá render reflexos em ações judiciais de todo o País

O Sindicato dos Médicos no Estado do Paraná obteve, nesta quarta-feira, 28 de agosto de 2013, vitória inédita na Justiça do Trabalho. Pela primeira vez, o Tribunal Superior do Trabalho julgou um caso envolvendo a relação de prestação de serviços entre o médico e a operadora de plano de saúde e reconheceu que referida relação, mesmo que caracterizada como prestação de serviços autônomos, deve ser julgada pela Justiça do Trabalho.

A Ação Civil Pública de n. 3528200/2010-0012-09 foi proposta pelo Sindicato contra um grupo de operadoras de plano de saúde (quais sejam, Caixa de Pecúlios, Assistência e Previdência dos Servidores da Fundação Serviços de Saúde Pública – Capesesp, Caixa de Assistência, Aposentadoria e Pensões dos Servidores Municipais de Londrina – Caapsml, Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI, Companhia Nacional de Abastecimento – Conab, Empresa Brasileira de Correios e Telégrafos – ECT, Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária – EMBRAPA, Empresa Brasileira de Telecomunicações – EMBRATEL, Evangélico Saúde LTDA., Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda – ASSEFAZ, Fundação Itaipu-BR de Previdência e Assistência Social – FIBRA, GEAP - Fundação de Seguridade Social, Petróleo Brasileiro S.A. – Petrobras e Serviço Social das Estradas de Ferro SESEF).

Trata-se de uma dentre três ações civis públicas, da mesma natureza, em que o Sindicato defende o direito dos médicos que trabalham como credenciados por operadoras de planos de saúde, de receberem reajuste no valor de seus honorários, periodicamente, segundo índices inflacionários. O reajuste dos honorários destes profissionais tem sido uma reivindicação da categoria em todo o país. Nesta ação, discutiu-se, primeiramente, a competência da Justiça do Trabalho para o julgamento, tendo o TST decidido nesta última quarta-feira que com a ampliação da competência da Justiça do Trabalho, pela EC 45/2004, os profissionais autônomos, caso dos médicos em suas relações com os planos de saúde, são julgados pela Justiça Trabalhista, exceto aquelas relações que se caracterizem como relação de consumo. A assessoria jurídica do Sindicato, feita pelo escritório Zornig, Andrade & Advogados Associados, explica que "Como no caso não há relação de consumo entre médico e plano de saúde, mas sim uma relação de trabalho (prestação de serviços autônomos), o TST determinou que o processo fosse julgado na própria Justiça do Trabalho".

A decisão abre um precedente, fixando competência da Justiça trabalhista, além de servir de referência para outros casos semelhantes. O próprio Sindicato dos Médicos no Paraná já obteve, em primeiro grau, sentença de mérito, condenando outro grupo de operadoras de planos de saúde ao pagamento do reajuste acumulado dos últimos anos, mais diferenças entre o valor pago a menor e o valor efetivamente devido. Com a decisão desta semana do TST, não mais se discutirá a competência do juiz do trabalho, passando-se a julgar o mérito das demais ações em trâmite.

A diretora do Sindicato dos Médicos no Paraná, Claudia Paola Aguilar e o presidente licenciado, Mario Antonio Ferrari, disseram que toda a categoria médica, no país, será beneficiada pela decisão, pois se atribui a Justiça do Trabalho, familiarizada com conflitos entre o capital e o trabalho, a prerrogativa de julgar o direito legítimo de reajuste dos honorários dos profissionais que atendem planos de saúde, o que, com certeza, afirmam, "levará à correção da injustiça cometida com alguns profissionais, há mais de cinco anos sem qualquer reajuste de seus honorários". "A população será beneficiada, porque terá médicos atendendo satisfeitos, remunerados dignamente", concluem.

Fonte : SIMEPAR